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第63回日本糖尿病学会関東甲信越地方会　シンポジウム　演者　ご登壇諾否 回答フォーム
諾否につきまして、ご回答をお願いいたします。
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1.　演者依頼セッション
※ご依頼状に記載しておりますセッションをご選択ください。
※セッション毎に管理をしております。
　複数のセッションにご登壇の場合はセッション毎にご回答をお願いいたします。
 *
2.　ご登壇諾否 *
3.　氏名（漢字） *
4.　しめい　（ひらがな） *
5.　所属：施設名・科名
　※学会HPならびに抄録集に掲載させていただきますので、正式名称をご入力ください。
　　なお、ご所属が複数の場合は、下記のように「／」を間に入れてご入力ください。
　　【例】●●●●大学●●科／●●●●●病院●●科

 　※当地方会では、抄録集等に職名の記載は行いません。予めご了承ください。
 *
6.　招聘状（兼業届含む）
　※【必要】を選択された方は、必ず、「7.招聘状の宛名 」と「8.招聘状送付先 」を
　ご入力ください
 *
7.　招聘状の宛名（所属施設名・部署名・所属長名等）
　例：●●大学医学部附属病院　病院長　●● 先生
8.　招聘状送付先（〒・住所・所属施設名・部署名・氏名等）
9.　コメント・ご質問など
10.　個人情報の取り扱いについて 下記ご確認の上、同意をお願い申し上げます。
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