Request edit access
Formulaire : personne vulnérable
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom et Prénoms
 *
Date de naissance
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse
 *
Téléphone fixe
 *
Téléphone portable
 *
Courriel
 *
Sollicite l’inscription à « l’annuaire opérationnel » des personnes vulnérables à contacter en cas de déclenchement du Plan Communal de Sauvegarde (PCS) en qualité de : *
Si vous avez sélectionné "Personne fragile pour d'autres raisons", précisez la raison *

J’atteste être :

 *
Coordonnées du médecin traitant (Nom, prénom, adresse, téléphone)
 *
Je consens à ce que les données relatives à mon état de santé soient enregistrées dans « l’annuaire opérationnel » des personnes à contacter en cas de déclenchement du Plan Communal de Sauvegarde (PCS). *

J’accepte d’être appelé en cas de plan Canicule qui est une procédure intégrée au  Plan Communal de Sauvegarde (PCS).

 *

Accessibilité du logement

 *

Si vous avez sélectionné "étage" veuillez préciser l'étage

*
Moyen de locomotion
 *

Personne 1 de l’entourage à prévenir en cas d’urgence (Nom, prénom, adresse, téléphone, lien avec vous)

 *

Personne 2 de l’entourage à prévenir en cas d’urgence (Nom, prénom, adresse, téléphone, lien avec vous)

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms