Request edit access
Lego TUS z elementami robotyki
 Drodzy Rodzice/Opiekunowie prawni Dziecka. Serdecznie zapraszamy Wasze dzieci do udziału w projekcie   "Jestem, czuję, komunikuję - rehabilitacja społeczno-komunikacyjna dla dzieci i młodzieży w spektrum autyzmu". Jedną z proponowanych Waszemu dziecku form wsparcia jest:   "Lego TUS z elementami robotyki  ".  Prosimy o wypełnienie Formularza zgłoszeniowego, będącego jednocześnie ankietą ex ante rozpoznającą funkcjonowanie i potrzeby Państwa dziecka. Zajęcia będą bezpłatne i odbędą się w terminie od 15 września do 14 grudnia 2025 roku (liczba warsztatów 10 godz. dla jednej 4-osobowej grupy). Miejsce warsztatów:  Poradnia AutoSTOP, ul.  Batalionów Chłopskich 37, 33-300 Nowy Sącz. Liczba miejsc ograniczona. Zgłoszenie nie gwarantuje udziału dziecka w projekcie. Warunkiem udziału dziecka w projekcie jest orzeczenie o niepełnosprawności. Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety. Brak wymaganych danych będzie podstawą do odrzucenia formularza.   Prosimy o zgłaszanie tylko tych dzieci, które na pewno będą chodzić. 
Zgłoszenia przyjmujemy do  3 sierpnia 2025 r. do godz. 24.00. Dziękujemy za zaufanie. 
„Zadanie zrealizowano przy wsparciu finansowym środków PFRON będących w dyspozycji Województwa Małopolskiego”.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko dziecka 
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
Clear selection
Komunikacja: czy dziecko rozumie proste wypowiedzi, polecenia (np. „Usiądź”, „Przywitaj się”, etc.)?
Clear selection
Komunikacja: czy dziecko rozumie złożone wypowiedzi, polecenia („Usiądź i pokoloruj obrazek”, „Dopasuj elementy do siebie, a później je ułóż”)?
Clear selection
Czy dziecko komunikuje się werbalnie?
Clear selection
W przypadku braku komunikacji werbalnej lub początku rozwoju mowy, prosimy o podanie w jaki sposób dziecko się komunikuje? 
Jakie są Państwa główne oczekiwania wobec zajęć LEGO TUS z elementami robotyki? (można zaznaczyć kilka)
Jeśli zaznaczyliście Państwo opcję "inne, prosimy o wpisanie swoich oczekiwań. 
Jakie zachowania społeczne chcieliby Państwo wesprzeć / poprawić u dziecka? (można zaznaczyć kilka)
Jak dziecko radzi sobie z umiejętnością pracy w grupie: ( (skala 1–5, gdzie 1 – bardzo trudno, 5 – bardzo dobrze)     
Clear selection
Jak dziecko radzi sobie z umiejętnością przestrzegania zasad i instrukcji: (skala 1–5, gdzie 1 – bardzo trudno, 5 – bardzo dobrze)   
Clear selection
Jak dziecko radzi sobie z umiejętnością skupienia uwagi przez min. 15 minut:  (skala 1–5, gdzie 1 – bardzo trudno, 5 – bardzo dobrze)
Clear selection
Czy Państwa dziecko wyraża zainteresowanie technologią / konstrukcjami?    (skala 1–5, gdzie 1 – nie ma takich zainteresowań, 5 – bardzo interesuje się taką tematyką)
Clear selection

Czy dziecko miało wcześniej styczność z:

Jeżeli dziecko miało doświadczenie, prosimy o krótki opis. 
Jakie strategie wspierające dziecko działają najlepiej (np. obrazki, gesty, instrukcje krok po kroku, pochwały, inne)?  
Jak dziecko reaguje na sytuacje rywalizacji lub przegranej ?
Clear selection
Jakie są największe trudności społeczne dziecka wg Państwa obserwacji?   (np. trudności w dzieleniu się, brak reakcji na imię, impulsywność, niechęć do wspólnej zabawy itp.)   
Jakie zainteresowania lub tematy szczególnie angażują dziecko?   (odpowiedź będzie pomocna w personalizacji zadań podczas zajęć)  
Czy dziecko wymaga szczególnego wsparcia przy przechodzeniu między zadaniami / etapami zajęć?  
Czy przy zmianie aktywności pojawiają się trudne zachowania (np. bunt, opór, wycofanie)?  
Clear selection
Czy stosują Państwo w domu plan dnia / harmonogram obrazkowy?
Clear selection
Jakie problemy chcieliby Państwo zgłosić (mowa o problemach, które przeszkadzają w funkcjonowaniu dziecka). 
Dane rodzica/opiekuna prawnego dziecka. Imię i nazwisko, nr tel., e-mail, miejsce zamieszkania (miejscowość gmina i powiat). 
UWAGA! Brak kompletnych danych jest podstawą do nierozpatrzenia zgłoszenia. Niewypełniony w 100% formularz nie będzie brany pod uwagę. 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms