Анкета пациента СПб ГБУЗ "Городскаяполиклиника №37"
Уважаемый пациент! Просим Вас высказать своё мнение по перечисленным нижевопросам.
Прочтите вопросы и варианты ответов на них, отметьте выбранные.
Анкета абсолютно анонимная.
Результаты будут использованы для улучшения медицинского обслуживания.
* Обязательно
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваш пол * *
Ваш возраст * *
Ваш род занятий * *
Какова цель Вашего обращения в поликлинику? * *
К кому Вы обращались? * *
Как часто вы посещаете поликлинику? * *
Где хранится ваша амбулаторная карта? * *
Как долго Вы были в очереди в регистратуре? * *
Как долго Вы были в очереди у кабинета участкового врача?
Clear selection
Если время ожидания врачебного приема составило более 1 часа, пожалуйста, укажите в форме ниже номер кабинета и/или специальность врача
Как Вы оцениваете отношение к Вам медицинского персонала? * *
Разъясняется ли Вашим лечащим врачом информация о состоянии Вашегоздоровья, обоснованность проведения медицинских манипуляций, процедур? * *
Всегда ли соблюдаются медицинским персоналом санитарно-гигиенические нормы(проведение манипуляций в стерильных перчатках, одноразовыминструментарием, мытьё рук до проведения процедуры и т.п.) * *
Как Вы попали на прием к врачу - специалисту? * *
Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи в поликлинике?
Clear selection
Напишите Ваши предложения и замечания по работе поликлиники.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms