Request edit access
Εγγραφή Μέλους στην ARMONIA - ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΛΛΟΓΟ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Καπνικαρέας 19Α Αθήνα – Τηλ: 6993200920

Ε-mail: armonia.anosia@gmail.com

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ *
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ *
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ *
ΠΟΛΗ *
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *
EMAIL *
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΣΘΕΝΗ *
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ - ΑΣΧΟΛΙΑ *
ΤΥΠΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
 *
ΦΑΡΜΑΚΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
 *
ΦΑΡΜΑΚΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
 *
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γ ΣΦΑΙΡΙΝΗΣ
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
 *
ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ
 *

ΤΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΤΑ ΑΠΟΘΗΚΕΥΟΥΜΕ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΤΗΝ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ.

ΤΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΜΟΝΟ Ο ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΚΑΙ ΔΕΝ ΑΠΟΣΤΕΛΟΝΤΑΙ  ΣΕ ΤΡΙΤΟΥΣ. 

ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΟ ΣΤΑ ΑΡΧΕΙΑ ΤΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ.  

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms