JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Zgłoszenie udziału
Projekt „Podaruj nam więcej czasu – chłopcy z DMD” jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich 2015.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię
*
Your answer
Nazwisko
*
Your answer
e-mail
*
Your answer
Adres pocztowy: kod, miasto, ulica
*
Your answer
Województwo
*
Your answer
Jestem:
*
osobą chorującą na dystrofię mięśniową
opiekunem osoby chorującej na dystrofię mięśniową
lekarzem
fizjoterapeutą
przedstawicielem firmy
Rezerwacja noclegu
13/14 listopada
14/15 listopada
Proszę o pokój dostosowany do potrzeb osoby poruszającej się na wózku inwalidzkim
Tak
Proszę o posiłki wegetariańskie
Tak
W czasie prezentacji w j.angielskim będę potrzebował tłumaczenia z użyciem zestawu słuchawkowego
Tak
Next
Page 1 of 4
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
