SKRINING LANSIA SEDERHANA(SKILAS)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1. Mengingat tiga kata : bunga, pintu, nasi
2. Orientasi terhadap waktu dan temapat :

a. tanggal berapa sekarang ?

b. dimana anda berada sekarang ?
3. Ulangi kata tadi

Salah pada salah satu pertanyaan

Tidak dapat mengulang ketiga kata

Tes berdiri dari kursi : berdiri dari kursi lima kali tanpa menggunakan tangan. apakah orang tersebut dapat berdiri di kursi sebanyak 5 kali dalam 14 detik ?

Tidak

Clear selection

Apakah berat badan anda berkurang >3kg dalam 3 bulan terakhir atau apakah pakaian menjadi lebih longgar ?

Tidak

Clear selection

aapakah anda hilang nafsu makan atau mengalami kesulitan makan (misal batuk atau tersedak saat makan, menggunakan selang makan/sonde) ?

Tidak

Clear selection

apakah ukuran lingkar lengan atas (LILA) < 21 cm ?

Tidak

Clear selection

Apakah anda mengalami masalah pada mata : kesulita melihat jauh, membaca, penyakit mata, atau sedang dalam pengobatan medis (diabetes, tekanan darah tinggi)

Tidak

Clear selection

pada tes melihat apakah jawaban hitung jari benar 3 kali berturut-turut ?

Tidak

Clear selection

Apakah mendengar bisikan saat dilakukan tes bisik ?

tidak

Clear selection

selama 2 minggu terakhir apakah anda merasa terganggu oleh :

perasaan sedih, tertekan atau putus asa

sedikit minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu

tidak ada gangguan

Clear selection

Submit

Clear form

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms