The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

Request edit access
CONVIVENCIA RESPIRO FAMILIAR AEPEF 6 al 12 de febrero de 2017
DATOS DEL SOLICITANTE
Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios
Eres asociado de la ¿AEPEF?
Presentas síntomas de PEF
Nombre
Your answer
Apellidos
Your answer
Cuál es el grado de discapacidad
Your answer
D. N. I. (con letra)
Your answer
Dirección
Your answer
Población
Your answer
Provincia
Your answer
Código Postal
Your answer
Teléfono fijo
Your answer
Teléfono móvil
Your answer
Teléfono de contacto
Your answer
Dirección de correo electrónico
Your answer
Total de miembros de la familia que asistirán
Your answer
FAMILIARES DEL SOLICITANTE QUE ASISTIRÁN A LA CONVIVENCIA
Rellena los datos de cada familiar como se piden a continuación. Si asistirán más de 3 familiares, puedes incluir sus datos de la misma manera en el cuadro final.
Familiar 1
Familiar 1: Nombre
Your answer
Familiar 1: DNI
Your answer
Familiar 1: Parentesco
Your answer
Familiar 1: ¿tiene síntomas?
Your answer
Familiar 1: Grado de discapacidad
Your answer
Familiar 1: Edad
Your answer
Familiar 2
Familiar 2: Nombre
Your answer
Familiar 2: DNI
Your answer
Familiar 2: Parentesco
Your answer
Familiar 2: ¿tiene síntomas?
Your answer
Familiar 2: Grado de discapacidad
Your answer
Familiar 2: Edad
Your answer
Familiar 3
Familiar 3: Nombre
Your answer
Familiar 3: DNI
Your answer
Familiar 3: Parentesco
Your answer
Familiar 3: ¿tiene síntomas?
Your answer
Familiar 3: Grado de discapacidad
Your answer
Familiar 3: Edad
Your answer
Otros familiares
Si quieres incluir más familiares, indica aquí los mismos datos de la pregunta anterior por cada nuevo familiar que incluyas.
Your answer
DONATIVO
Una vez informados de la admisión, para confirmar la inscripción se hará un donativo de 51 € por cada UNIDAD FAMILIAR en la cuenta de la AEPEF ES89 2100 4906 3522 0002 4106 indicando en concepto DONATIVO IRREVERSIBLE.
El donativo viene a compensar los gastos de gestión realizados por la AEPEF y fueron aprobados en el punto 5 de la Asamblea XII en 2013
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms