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CONVIVENCIA RESPIRO FAMILIAR AEPEF 6 al 12 de febrero de 2017
Email address *
DATOS DEL SOLICITANTE
Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios
Eres asociado de la ¿AEPEF? *
Presentas síntomas de PEF *
FRANCISCO *
Your answer
RODRÍGUEZ GALVN *
Your answer
33%
Your answer
24633008P *
Your answer
CERRO DOMINGO VICENTE 22, 4º, B *
Your answer
PARACUELLOS DE JARAMA *
Your answer
MADRID *
Your answer
28860 *
Your answer
916672257
Your answer
685634952
Your answer
685634952 *
Your answer
2 *
Your answer
FAMILIARES DEL SOLICITANTE QUE ASISTIRÁN A LA CONVIVENCIA
Rellena los datos de cada familiar como se piden a continuación. Si asistirán más de 3 familiares, puedes incluir sus datos de la misma manera en el cuadro final.
INÉS
MARTOS GARCÍA
Your answer
24670244F
Your answer
ESPOSA
Your answer
NO
Your answer
NO
Your answer
75
Your answer
Familiar 2
Familiar 2: Nombre
Your answer
Familiar 2: DNI
Your answer
Familiar 2: Parentesco
Your answer
Familiar 2: ¿tiene síntomas?
Your answer
Familiar 2: Grado de discapacidad
Your answer
Familiar 2: Edad
Your answer
Familiar 3
Familiar 3: Nombre
Your answer
Familiar 3: DNI
Your answer
Familiar 3: Parentesco
Your answer
Familiar 3: ¿tiene síntomas?
Your answer
Familiar 3: Grado de discapacidad
Your answer
Familiar 3: Edad
Your answer
Otros familiares
Si quieres incluir más familiares, indica aquí los mismos datos de la pregunta anterior por cada nuevo familiar que incluyas.
Your answer
DONATIVO
Una vez informados de la admisión, para confirmar la inscripción se hará un donativo de 51 € por cada UNIDAD FAMILIAR en la cuenta de la AEPEF ES89 2100 4906 3522 0002 4106 indicando en concepto DONATIVO IRREVERSIBLE.
El donativo viene a compensar los gastos de gestión realizados por la AEPEF y fueron aprobados en el punto 5 de la Asamblea XII en 2013
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