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出前健康教室 申込フォーム
くらしき健康福祉プラザ健康づくり事業の出前健康教室への申し込み、ありがとうございます。
以下のフォームへのご記入をお願いします。
お問合せのみの方はホームページにも別フォームがございますので、ご利用ください。

【注意】本フォーム入力だけでは申し込みは完了しません。後日、当事業からのご連絡をもって申し込み完了となります。ご注意ください。
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希望の実施日(第2希望)
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希望の実施日(第3希望)
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