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出前健康教室 申込フォーム
くらしき健康福祉プラザ健康づくり事業の出前健康教室への申し込み、ありがとうございます。
以下のフォームへのご記入をお願いします。
お問合せのみの方はホームページにも別フォームがございますので、ご利用ください。
【注意】本フォーム入力だけでは申し込みは完了しません。後日、当事業からのご連絡をもって申し込み完了となります。ご注意ください。
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倉敷
水島
玉島
児島
真備
船穂
Other:
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後日、
当事業からお電話いたします。ご連絡のつきやすい番号をご入力ください。
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希望内容
*
親子体操
健康体操
健康講話
セルフハンドマッサージ
調理実習
Other:
希望の実施日(第1希望)
*
MM
/
DD
/
YYYY
希望の実施日(第2希望)
MM
/
DD
/
YYYY
希望の実施日(第3希望)
MM
/
DD
/
YYYY
実施時間(開始)
*
Choose
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
その他
実施時間(終了)
*
Choose
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
その他
会場
*
会場名、住所をお願いします。
Your answer
参加人数
*
目安を選択してください。
10~15
16~20
21~30
31~
Other:
備考
その他、ご不明点・ご希望などありましたらご記入ください。
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