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輔具借用線上預約
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申請日期 *
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使用人姓名 *
如：王小明
身分證字號 *
如：Q123456789
生日 *
如：1940/11/08
經濟別 *
輔具租借項目 *
如：輪椅、照顧床、氣墊床、氧氣製造機、抽痰機...等
Required
常見租借輔具圖片介紹
是否有身心障礙手冊/證明 *
若為申請中，請選擇「否」
聯絡人姓名 *
可為本人
聯絡電話1 *
如：0910-123-123、05-1234567
聯絡電話2
請盡量填寫第二支聯絡電話，以避免聯絡不上
通訊地址 *
謝謝您！ 我們將於3個工作天內與您聯繫！
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