Visita Medica Prioritaria (VMP)

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ATTENZIONE! MODULO SOLO PER VISITE PRIORITARIE!

Compila il seguente modulo, in base alle nostre disponibilità potrai essere contattato per avere un'appuntamento a breve termine.

ISTRUZIONI:

1. COMPILA IL MODULO

2. SALVA IL NOSTRO NUMERO 351.601.0001 E INVIACI UN MESSAGGIO WHATSAPP SCRIVENDO CHE HAI RICHIESTO UNA VISITA PRIORITARIA

3.ASPETTA LA NOSTRA CHIAMATA

4. TI CHIAMEREMO PER PROPORTI APPUNTAMENTO DA UNO DEI SEGUENTI NUMERI: 351.601.0001 oppure 02.89.65.3323

TARIFFE:
-Visita per Idoneità Non Agonistica: 65€

-Visita per Idoneità Non Agonistica con Test da Sforzo: 85€ +2€ bollo

-Visita per Idoneità Agonistica <40 anni UOMO < 50 anni DONNA : 110€ +2€ bollo

-Visita per Idoneità Agonistica >40 anni UOMO : 160€ +2€ bollo

-Visita per Idoneità Agonistica >50 anni UOMO/DONNA : 190€ +2€ bollo

SONO ESCLUSE EVENTUALI CONVENZIONI

Email *

Indica eventuali disponibilità orarie *

Mattina

Pausa Pranzo

Pomeriggio qualsiasi ora

Tardo Pomeriggio

Qualsiasi orario della giornata

Other:

Required

Titolo predefinito

data di compilazione del questionario *

YYYY

Nome e Cognome *

Contatto telefonico dove si desidera essere chiamati: *

Età (anni) *

Che tipo di Visita Medica devi eseguire?
*

Attività sportiva NON Agonistica, 65 euro

Attività sportiva NON Agonistica con Test da Sforzo, 85 +2 euro

Attività sportiva Agonistica <40 anni UOMO <50 anni DONNA, 110+2 euro

Attività sportiva Agonistica >40 anni UOMO, 160+2 euro

Attività sportiva Agonistica >50 anni UOMO-DONNA, 190+2 euro

Other:

Certificato precedente già scaduto?
*

NO ma sta per scadere

Non ho un certificato valido, è una prima visita/affiliazione

Indicare data scadenza di eventuale Certificato di Idoneità sportiva in possesso

YYYY

Quando vorresti eseguire la visita medica?
*

Prima possibile, in giornata

Entro qualche giorno

Entro una settimana

Indica la tua Società Sportiva (Palestra, Circolo etc..) di appartenenza e il tipo di Sport
*

Indicare eventuali Patologie sofferte *

Nessuna patologia

Ipertensione arteriosa

Diabete Mellito

Ipercolesterolemia

Other:

Accetti il servizio prioritario da noi proposto con la possibilità di eseguire la visita in tempi ridotti con un costo maggiore rispetto alla visita standard?
*

Per il rilascio del certificato AGONISTICO è necessario esibire in originale (no stampe/fotocopie) : 1) la richiesta della Società sportiva 2) il vecchio certificato Agonistico precedente (solo in caso di rinnovo)

In mancanza di tali requisiti la visita può essere svolta ma il certificato non verrà rilasciato nonostante la visita Prioritaria.

Se non li hai, assicurati di procurarteli per quando ti presenterai alla visita.

Il certificato Agonistico verrà rilasciato successivamente previa presentazione dei documenti mancanti che devono essere presentati entro 15 giorni dalla data della visita.

SEI IN POSSESSO DI TUTTO IL NECESSARIO?

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