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さくらキッズくりにっく発達外来申し込みフォーム
下記の内容にご理解いただいた上でお申し込みください。

◆初回の診察は必ず本人とご家族が一緒に受診してください。(ご家族のみの診察はできかねます)

◆診察により当クリニックでの診療が難しい場合、他施設での加療・支援が望ましい場合には紹介となることがあります。

◆診断にあたっては複数回の受診が必要な場合があり、初回の診察で診断名をお伝え出来ないことがあります。

◆発達検査など希望の場合であっても、医師が診察にて必要ないと判断した場合には検査を行わないことがあります。

◆申し込みフォームを入力したのみでは、予約確定するわけではありません。

◆担当医師の指名はできませんので、あらかじめご了承ください。

◆火曜日・水曜日のご案内となります。現在、今後のご受診も同曜日となっております。ご予約日時について、偏って応募があった場合、ご相談させていただく場合がございます。あらかじめご承知おきください。初診の方のみ最終案内は15時15分となります。

※こちらのフォームは2026年1月分のご予約受付です。12月のご予約は火曜日午前中の空きがございます。12月をご希望の方は、備考欄に記載をお願いいたします。定員に達した場合は1月のご案内となります。

※予約確定のお電話を申込から1週間以内にさせていただきます。当日の流れや持ち物を説明するため10分ほどお時間がかかります。1週間を過ぎても当院からの連絡がない場合、ご登録のお電話番号が異なっている可能性があります。当院へご連絡ください。

※こちらからお電話を2回かけても繋がらない場合は、予約が確定できませんのでご了承ください。

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上記の内容にご理解いただけた方はチェックをお願いします

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(例:サクラ ハナコ)
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初診日のご希望の時間を教えてください (初診の方は最終案内は15時15分となります) *
診察のキャンセル待ちを希望しますか?(急なキャンセルがあった場合に連絡いたします) *
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