Request edit access
アトピー性皮膚炎セミナー参加申込書

【ご確認ください】 
※お申込みいただいた際は、以下の確認事項に同意いただいたものとみなされますので、必ず以下の事項をご確認ください。

◆本講座の内容及び資料は患者を除く第三者への公開を禁止します。
◆欠席された場合、返金は致しません。ただし再受講は可能ですのでご相談ください。
◆本講座、特典資料の内容及び資料は、受講者の患者に対しては一切の責任を負いません
◆フォローセミナーの日程は追ってご連絡いたします。


講座料にかかわる事項は以下をご確認の上、お申し込みくださいませ。

〈キャンセル規約〉 
・1ヶ月前~30% 
以降キャンセル不可
※第一回が開始されてからの返金はいたしません。あくまで第一回までの1ヶ月前がキャンセル期限です。


〈講座料のお支払いについて〉
・分割と一括とお選びいただけます。(分割はご自身で月毎にお振込みくださいませ)
・クレジットカードはご使用になられません。
・銀行振込手数料は受講者様負担となります。(みずほ銀行・ゆうちょ)

上記内容にご了承の上、お申し込みください。


お名前 *
住所
電話番号
メールアドレス *
職種(例:鍼灸師、柔道整復師など) *
免許取得年数
Clear selection
治療院名 *
セミナーを通して得たいものはなんですか?
*
特記事項
確認事項を了承しました。 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report