۱. سن: اطلاعات دموگرافیک

۲. وضعیت تاهل: 

۳. نژاد:

۴. مذهب: 

۵. میزان تحصیلات:

۶. وضعیت شغلی:

۷. تعداد دفعات بارداری: 

۸. شروع رابطه جنسی از چه سنی بوده است ؟

۱۰  .دلیل ملاقات امروز شما با پزشک خود: 

با استفاده از مقیاس ۱ ( کاملا مخالف ) تا ۵  (کاملاً موافق  )نظر خود را به بهترین شکل برای هر بخش انتخاب نمایید.

۱.  من به درستی می دانم که چگونه مشکلات جنسی خود را شناسایی کنم.

۲.  برخی مسائل شخصی در رابطه جنسی من وجود دارد که به راحتی می‌توانم با پزشک خود مطرح نمایم .

۳.  من از پزشک خود انتظار دارم در مورد امور جنسی با من صحبت نماید .

۴.  من از ظاهر جنسی خود رضایت دارم.

۵ . از اندیشیدن به مسائل جنسی دچار اضطراب و استرس میشوم .

۶ . در مورد جنبه های جنسی زندگی خود ناراحت و افسردهام .

۷ . در مورد میزان کاهش یا افزایش رابطه جنسی نگرانی دارم .

۸ . من هرگز یا به ندرت در حین رابطه جنسی دچار درد میشوم .

۹ . معمولا ارگاسم را تجربه میکنم .

۱۰ . در طول پیش نوازی جنسی دچار استرس و نگرانی میشوم .

۱۱ . من میدانم که چگونه باید در مورد نیازهای جنسی خود آگاهی یابم .

۱۲. در مورد مشکلات جنسی اطلاعات کافی دارم .

۱۳. می توانم در مورد خشونت جنسی صحبت کنم .

۱۴. میتوانم در مورد بیماریهای مقاربتی و عفونی با پزشک خود صحبت کنم .

۱۵. مشاجرات زیادی در مورد مسائل جنسی در روابط خود دارم از قبیل درد،  مدلهای مختلف رابطه جنسی.  

۱۶. با بالا رفتن سن دشواریهایی در امور جنسی را تجربه میکنم .

۱۷. به اینکه سکس، کثیف، شرمآور ، غیراخلاقی و آلوده شدن به گناه است، اعتقادی ندارم. 

۱۸.  به راحتی میتوانم اندام جنسی خود را لمس کنم .

۱۹.  در زمان رابطه جنسی، راحت نیستم و احساس خجالت دارم.

۲۰.  اصولا در مورد خودارضایی، احساس راحتی و عدم گناه دارم.

۲۱. در زمان سکس هیچگونه نگرانی برای بارداری ندارم.

۲۲. هیچ گونه شرایط پزشکی تاثیر گذار بر سکس در روابط خود ندارم.

۲۳.  برای بهتر شدن روابط جنسی خود از دارو و نوشیدنی الکلی استفاده میکنم .

۲۴. بروز علائم قاعدگی تاثیری بر تمایلات جنسی و ارگاسم من ندارد .

۲۵. شریک جنسی من دارای مشکلات کم جنسی یا بدون مشکل است .

۲۶. اغلب در طول روز مضطرب و خسته ام .

۲۷. قبل از برقراری رابطه جنسی آموزشهای لازم را دریافت کردهام .

۲۸. در تعامل با افراد دارای گرایشات جنسی مختلف احساس راحتی دارم .

۲۹. نیازمند کمک در جهت فهم مشکلات جنسی و رفع آنها میباشم .