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FORMULÁRIO COVID 19 / UNIBES CULTURAL
Formulário de triagem para visitação à Unibes Cultural
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* Indicates required question
NOME COMPLETO
*
Your answer
DATA DE NASCIMENTO
*
MM
/
DD
/
YYYY
JÁ TOMOU A VACINA DA COVID 19?
*
Sim, apenas a 1º dose
Sim, as 2 doses
não tomei
NOS ÚLTIMOS 14 (QUATORZE) DIAS TEVE FEBRE (> 37,8 °C) OU SINTOMAS QUE SUGEREM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA (TOSSE, FALTA DE AR,DIFICULDADE DE RESPIRAR), CORIZA, DOR DE GARGANTA, PERDA OU DIMINUIÇÃO DO OLFATO, ALTERAÇÃO DO PALADAR, DIARREIA?
*
Sim
Não
SE SIM, QUAIS?
CORIZA
DOR DE GARGANTA
FALTA DE AR
DIFICULDADE DE RESPIRAR
TOSSE
PERDA OU REDUÇÃO DO OLFATO
ALTERAÇÃO NO PALADAR
DIARREIA
Other:
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NOS ÚLTIMOS 14 (QUATORZE) DIAS TEVE CONTATO COM UM CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19?
*
Sim
Não
TRABALHA EM SERVIÇO DE SAÚDE HOSPITALAR, LABORATORIAL OU DOMICILIAR?
*
Sim
Não
É PORTADOR DE DEFICIENCIA?
*
Sim
Não
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS
*
Declaração
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