未成年者の落馬に対する保護者委任状フォーム

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・今大会の期間中において本状記載の未成年者が落馬した際の再騎乗の判断について、代理人に委任される際のフォームです。

・保護者が来場される場合はこのフォームの提出は不要です。

・未成年＝大会参加時に18歳未満の選手

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選手氏名 *

選手携帯番号 *

選手所属先 *

保護者氏名 *

保護者携帯番号 *

代理人氏名

代理人携帯番号

委任事項

・当該未成年選手の保護者は、代理人に落馬の際の再騎乗についての判断を委任します。

承知しました。

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代理人

委任事項：保護者不在時に、代理人は当該未成年選手の落馬の際の再起用について判断することを

承諾しました。

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