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※募集停止：2021プーチン大統領杯第47回全日本サンボ選手権大会オンラインフォーム
開催日：2021年8月29日（日）会場：墨田区総合体育館
エントリー期間：2021年7月19日（月）～8月13日（金）
エントリー発表：2021年８月18日（水）
振込期間：2021年8月18日（水）～25日（水）
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氏名 *
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生年月日 *
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現住所 *
電話番号 *
所属名 *
所属長名 *
所属長電話番号 *
大会当日のセコンド氏名　※未定の場合は、「未定」と記入すること *
男子エントリー
女子エントリー
競技歴：第46回全日本サンボ選手権大会の成績（2020年）
競技歴：上記以外のサンボ大会での成績
サンボ以外の組技格闘技の経験、大会成績、段位など
2021年度登録料（2021年4月～2022年3月） *
大会参加料 *
合計金額 *
振込予定日　※振込期間2021年8月18日（水）～25日（水）
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計量予定日　　※安全面を考慮し、前日計量を原則とする。
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通信欄
宣誓：私は本大会への出場に際し、スポーツ安全保険に加入の上、次の事項を遵守することを誓約し、上記のとおり参加費を添えて申し込みます。一、私は大会ルールを遵守し、正々堂々と試合することを誓います。一、私は本大会での如何なる事故（負傷、死亡、後遺症など）が生じても、全て自己の責任とし、異議を申し立てしないことを誓約いたします。一、私は心身ともに健康で、これまでにてんかん、脳腫瘍、脳または心臓などに疾患をおった事が無く、健康上の問題は一切ありません。また、過去６ヶ月以内に頭部へダメージを受け、ダウンしたことはありません。一、本大会に関する著作権、肖像権、それらに付帯する権利は、全て主催者に帰属することを了承します。 *
Required
保護者署名（参加選手が未成年の場合）
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