SE NO SPECIFICARE - SE SPECIALIZZANDO/A SPECIFICARE LA BRANCA *
Your answer
SE SPECIALIZZANDO/A SPECIFICARE SEDE UNIVERSITARIA- ALTRIMENTI METTERE "NESSUNA" *
Your answer
CITTA' DI NASCITA *
Your answer
PROVINCIA DI NASCITA *
Your answer
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
CODICE FISCALE (tutto MAIUSCOLO) *
Your answer
CITTA' DI RESIDENZA *
Your answer
VIA E NUMERO CIVICO *
Your answer
CAP *
Your answer
PROVINCIA *
Your answer
REGIONE *
Your answer
ANNO DI LAUREA *
Your answer
SPECIALIZZAZIONE IN
Se Specializzando/a indicare SPECIALIZZANDO/A IN (mettere Branca)
Your answer
QUALIFICA PROFESSIONALE *
Choose
UNIVERSITARIO
OSPEDALIERO
LIBERO PROFESSIONISTA
PEDIATRA DI LIBERA SCELTA
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
SPECIALIZZANDO/A
ALTRA QUALIFICA PROFESSIONALE
Specificare
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RECAPITI TELEFONICI CON PREFISSO
TEL ABITAZIONE
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TEL LAVORO
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CELLULARE 1 *
obbligatorio
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CELLULARE 2
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INDIRIZZO POSTA ELETTRONICA
E-MAIL PRINCIPALE *
obbligatorio
Your answer
E-MAIL SECONDARIA
facoltativa
Your answer
EVENTUALE E-MAIL POSTA CERTIFICATA
facoltativa
Your answer
SEDE DI LAVORO
facoltativo per Universitari e Ospedalieri
ENTE
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UNITA' OPERATIVA
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VIA
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CAP
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CITTA'
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PROVINCIA
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REGIONE
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Il sottoscritto, ai sensi della Legge 675/96, acconsente al trattamento dei dati personali per tutte le attività scientifiche che verranno svolte dalla Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA) *