Request for Student Support Services/ Solicitud de Servicios de Apoyo para el Estudiante

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PLEASE NOTE: If you or the person you are referring is experiencing health or mental health crisis, please call 911 and follow up with Montebello High School administrator.

POR FAVOR NOTE: Si usted o la persona a la que refiere está experimentando una crisis de salud o de salud mental, llame al 911 y haga un seguimiento con el administrador de Montebello High School.

Email *

Who is the referral for? / ¿Para quién es la referencia? Student Name/Nombre del Estudiante *

Is the student you are referring an: / Es usted o la persona a la que refiere un: *

English Learner / Estudiante de inglés

Newcomer (new to the country in the last 3 years-refugees, asylees, migrants etc.) / Nuevo al país en los últimos 3 años: refugiados, asilados, migrantes, etc.

Homeless / Sin hogar

None applicable / Ninguno aplicable

Required

Student ID # (If available): / Numero de identificación del estudiante (Solo si disponible):

Student Grade / Grado del Estudiante:

12+

Clear selection

Who is completing this referral?: / ¿Quién completa esta referencia? *

Self (the student) / Yo (el estudiante)

Parent or Guardian / Padre o Guardián

Another Student / Otro estudiante

Teacher/MHS Staff/Admin / Maestro/Personal de MHS/Administrador

Community Member / Miembro de la comunidad

Other:

Required

Your Name/Su Nombre: *

What is the primary concern? / ¿Cuál es la principal preocupación? *

Mental Health Services / Servicios de Salud Mental

Home stability (e.g. housing, displacement) / Estabilidad en el hogar (e.g. alojamiento, desplazamiento)

Health insurance / Seguro médico

Food access /Acceso a comida

Medical care (including dental or vision) / Atención médica (incluyendo dental o vision)

Academic support (e.g. attendance, tutoring, homework help) / Apoyo académico, excluyendo la asistencia (e.g. tutoría, ayuda para la tarea)

Internet access / Acceso al internet

Drug & Alcohol Abuse Support / Apoyo para el abuso de drogas y alcohol

Other, please type below / Otra necesidad, por favor escriba a continuación

Other:

Indicate ALL areas of concern / Indique todas las áreas que necesita apoyo: *

Mental Health Services / Servicios de Salud Mental

Home stability (e.g. housing, displacement) / Estabilidad en el hogar (e.g. alojamiento, desplazamiento)

Health insurance / Seguro médico

Food access /Acceso a comida

Medical care (including dental or vision) / Atención médica (incluyendo dental o vision)

Academic support (e.g. attendance, tutoring, homework help) / Apoyo académico, excluyendo la asistencia (e.g. tutoría, ayuda para la tarea)

Internet access / Acceso al internet

Drug & Alcohol Abuse Support / Apoyo para el abuso de drogas y alcohol

Other, please type below / Otra necesidad, por favor escriba a continuación

Other:

Required

Please provide a brief description of the type of support you are seeking: / Por favor de proveer un poco de información sobre el apoyo que esta solicitando:

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