Formulaire Dépendance
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Nom de l'assuré *
Prénom de l'assuré *
Date de naissance de l'assuré *
MM
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DD
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YYYY
Adresse email de l'assuré
Numéro de téléphone de l'assuré
Caisse de l'assuré *
Nom du conjoint
Prénom du conjoint
Date de naissance du conjoint
MM
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DD
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Caisse du conjoint *
CHOIX DES GARANTIES
La garantie Dépendance totale
permet de percevoir une viagère allant de 300€/Mois à 1800€/Mois et un capital 1er frais de 3 fois le montant de la rente mensuelle, dès lors que l'assuré est reconnu en état de dépendance totale. Cette rente est versée chaque trimestre. un capital Alzheimer égal à 6 fois le montant de la rente mensuelle est versé en cas de dépendance due à une démence sénile ou présénile.
La garantie Dépendance totale et partielle
permet en plus, de percevoir une rente partielle égale à 50% de la rente mensuelle totale si l'assuré est reconnu en état de dépendance partielle
La Souscription
Age de souscription: 40-75 ans
Tarif couple: -10%
Délai d'attente: Aucun en cas d'accident -3 ans en cas de démence sénile -1 an dans les autres cas.
Choix de la garantie *
Required
Choix de la rente mensuelle *
Required
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