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問診票［佐世保駅前メンタルクリニック］
  • 診察をスムーズに行うため、事前に入力をお願いします。
  • 患者さまの症状や状態によってクリニックの環境での治療がふさわしくないと医師が判断することがあります。その際は個別にご連絡いたします。ご了承のほどよろしくお願いいたします。
  • ご記入いただいた個人情報につきましては、管理責任者を定め、紛失や漏洩が発生しないように努めます。
  • ご記入いただいた個人情報は、当クリニックでの診察目的のみに使用し、第三者に提供することはございません 。
  • アンケート内容や、個人情報の取り扱いに関するお問い合わせにつきましては、当院院長までご連絡ください。　0956-59-7817
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お名前 *
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メールアドレス
予約日 *
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あてはまる症状にチェックして下さい *
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その症状はいつからですか？
症状の原因で思い当たることはありますか？
ご記入ください
【本日の相談内容】 *
自分の性格・特徴
上記症状について、これまでに診療内科・精神科その他の医療機関の受診はありますか？
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受診があった方は医療機関名、治療期間、入院の有無、診断名、治療法をわかる範囲で記入下さい
現在の生活習慣：睡眠
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現在の生活習慣：食欲
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現在の生活習慣：便通
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現在の生活習慣：生理
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現在の生活習慣：飲酒
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飲むと入力された方は、飲酒の頻度、量を入力ください
※例えば、週２回、１回にビール500mlを3本程度
現在の生活習慣：タバコ
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喫煙に関し、辞めた時期、あるいは1日の喫煙本数を入力ください
現在の生活習慣：趣味
現在、妊娠中ですか？
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これまでに大きなケガ、病気をしたことがありますか。
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ある場合、いつ頃、病名、医療機関名を入力してください
現在、治療中の病気はありますか
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ある場合、いつ頃から、病名、医療機関名、処方薬を入力してください
これまでに、薬や食品でアレルギーを起こしたことはありますか。
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アレルギーの原因は何ですか
アレルギーの症状は
生活歴
出身地、育った地
最終学歴
結婚歴
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家族構成
家族の精神科等受診歴
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3ヶ月以内に精神科病院への入退院をされたことがありますか？ *
３か月以内に、お薬（かぜ薬など市販薬を含む）を医師から指示された量以上に飲んだことはありますか？
 *
3ヶ月以内に、自傷、自殺を試みたことがありますか？
 *
マイナンバー保険証による診療情報取得に同意しますか？ *
特定検診等について（マイナンバー保険証による診療情報取得に同意した方は不要です）
この1年間に、特定健診または高齢者健診を受診しましたか
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上記質問が「はい」の方：特定健診・高齢者健診はいつ頃受けましたか
特定健診・高齢者健診での指摘事項を入力してください
お知らせ
※当院はマイナンバー保険証の利用や問診票を通じて、診療情報を活用することにより、質の高い医療の提供に努めます。
※マイナンバー保険証により正確な情報を取得・利用することで、より質の高い医療を提供できるため、マイナンバー保険証の積極的な利用をお願いします。
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