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「우리 가족, 마음 토닥」사전 설문지
 본 설문지는  ADHD 및 느린학습자 아동의 사회성 향상과 부모의 공감적 양육 지원을 위한 부모-자녀 관계향상 프로그램과 관련하여 참여희망자 분들의 자격 요건을 알아보기 위한 자료로 사용됩니다. 정보를 정확히 기입해주시면 감사하겠습니다.
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ADHD 및 느린학습자 자녀 성향 설문조사를 진행하였나요?
※진행하시지 않으신 분은 먼저 설명 란에 기입된 링크를 접속하여 설문조사를 진행하여 주세요.
 *
보호자 성함을 작성해주세요 *
참여할 자녀의 이름을 작성해주세요. *
※ 다자녀의 경우 신청할 자녀 수만큼 설문지를 작성해주세요.
EX) 2명의 경우 설문지 2번 작성
연락 받으실 보호자 분의 연락처를 작성해주세요. *
비상 연락망을 작성해주세요. *
해운대구다문화가족지원센터 회원이 맞으신가요? *
기준: 센터에 내방하여 회원등록 신청서를 작성
※ 직계가족 중 한 명만 신청서를 작성하였으면 됨.
해당 하시는 부분에 체크해주세요. *
본 센터에서 참여하였던 프로그램을 체크하여 주세요. *
아래 프로그램을 참여하셨던 분들께서는 별도의 서류(중위소득 인정 서류)를 제출하지 않으셔도 무관합니다.
기준중위소득 120% 이하인가요? *
※ 건강보험료 납부확인서 기준으로 확인해 주세요.
(법정 저소득은 수급증명서로 대체 가능)

- 1인 납부: 월 건강보험료 금액을 아래 기준표와 비교
- 2인 납부: (적게 납부하는 금액 ÷ 2) + 많이 납부하는 금액으로 계산 후 아래 기준표와 비교

※ 문의사항이 있으실 경우 센터(051-702-8002)로 연락 주시길 바랍니다.
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신청할 자녀의 나이를 체크해주세요. *
7세~13세까지 신청 가능합니다.
추후 담당자가 요청 시 중위소득을 증명할 수 있는 자료를 센터로 보내주세요.
(법정 저소득층의 경우: 수급자, 차상위, 법정 한부모 증명서
법정 저소득층에 해당하지 않을 경우: 건강보험료 납부 확인서)
 *
센터 카카오 채널 링크:  카카오톡채널 - 해운대구다문화가족지원센터 
센터 팩스 번호: 051-704-8002
전화 상담 불가능 시간 *
추가 정보가 필요한 경우 전화 상담을 드릴 예정입니다.
구글폼 접수 후 당일~1일 이내(주말, 공휴일 제외)로 전화드릴 예정입니다. 
※ 전화를 받지 못하는 경우 센터로 직접 전화 부탁드립니다.
Required
아래 유의사항을 확인해주세요. *
확인했습니다.
1번 영역인 설문조사를 진행하여 결과를 확인한 뒤, 선정을 할 예정입니다.
중위소득 120% 이하인 가정만 신청할 수 있는 프로그램입니다.
참여 인원이 초과될 경우 조기 마감될 수 있습니다.
7~13세 자녀이면서, ADHD 의심 및 느린학습자 자녀와 부모를 위한 프로그램입니다.
안내문에 명시된 프로그램 날짜를 모두 확인하셨나요?
회기마다 100% 참여하실 수 있으신 가정만 참여해주세요.
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