Анкета-заявка для очного участия в Школе муковисцидоза 14 мая 2015 г. и очно-заочного Конференции по вопросам МВ 15-16 мая 2015 г.
Подробная информация о Школе и Конференции, а также программы мероприятий доступны по ссылке -
http://goo.gl/lO4hzV

Тезисы конференции публикуются бесплатно и должны быть присланы в адрес оргкомитета до 1 мая 2015 г.

Тезисы для публикации в сборнике материалов Конференции принимаются по любым аспектам муковисцидоза (дети и взрослые, генетика, лабораторная диагностика, различные аспекты терапии...) только в электронном виде по адресу: ostrovaspb@gmail.com в виде приложения к письму в формате doc, docx, rtf или odt объемом до 3 стр. машинописного текста каждый (размер шрифта - 12 пунктов).
Дополнительно могут быть представлены таблицы и рисунки. Тезисы принимаются на русском языке и английском языках.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Часть 1. Общая информация об участнике
Фамилия Имя Отчество *
Место работы, должность *
Контактный e-mail для связи *
Телефон *
Укажите полный номер Вашего контактного телефона (вместе с кодом)
Часть 2. Информация об участии в Школе МВ и Конференции
Планируете ли Вы участие 14 мая в Школе МВ, организованной Европейским организацией пациентов с МВ - CF Europе ? *
Школа МВ не предполгает заочного участия.
Планируете ли Вы участвовать в VI Северо-Западной с международным участием научно-практической Конференции «Генетика, Диагностика, Осложнения, Реабилитация» 15-16 мая? *
Выберите один вариант.
Планируете ли Вы предоставить тезисы для публикации в сборнике по итогам конференции? *
Тезисы могут предоставить как очные, так и заочные участники. Тезисы конференции принимаются до 1 апреля по почте ostrovaspb@gmail.com 
Часть 3. Информация об организации стационарного лечения и амбулаторного наблюдения в регионе участника конференции
3.1. Количество пациентов с муковисцидозом, наблюдающихся в Центре МВ, где Вы работаете
Укажите точное число детей и/или взрослых
3.2. Фактический возвраст пациентов с МВ, наблюдающихся в Центре
Например: от 0 до 17 лет, от 3 до 16 лет; от 18 до 35 лет и т.п.
3.3. Укажите Ваш опыт (стаж) наблюдения и лечения пациентов с МВ *
3.4. Опишите форму, в которой Вы ведёте пациентов с муковисцидозом
Clear selection
3.5. По каким признакам в регионе выставляется диагноз муковисцидоз? *
Выберите один или несколько вариантов
Required
3.6. Направляются ли к Вам пациенты, выявленные по неонатальному скрингу?
Clear selection
3.7. Выберите варианты, описывающие условия стационарного лечения пациентов с МВ в лечебном учреждении, где Вы работаете *
Возможно выбрать несколько ответов
Required
3.8. Выберите варианты, описывающие условия амбулаторного наблюдения пациентов с МВ в лечебном учреждении, где Вы работаете
3.9. Есть у пациентов с МВ возможность проходить консультации у кинезитерапевта амбулаторно?
Clear selection
3.10. Работает ли кинезитерапевт (или специалист ЛФК) с пациентами МВ, находящимися на лечении в стационаре?
Clear selection
3.11. Имеется ли возможность в регионе амбулаторного исследования мокроты? *
3.12. Какие микроорганизмы преобладают в микробном пейзаже у Ваших пациентов?
Укажите название микроорганизмов и процент пациентов, у которых они высеваются
3.13. Есть ли у Вас пациенты с сахарным диабетом? Укажите количество пациентов и возраст дебюта.
3.14. Возможны ли в Вашем лечебном учреждении консультации и наблюдение диетолога для пациентов с муковисцидозом?
Clear selection
3.15. Укажите формат работы диетолога
Clear selection
3.16. Есть ли в вашем регионе консультации психолога для пациентов с муковисцидозом и их семей? *
3.17. Если консультации для пациентов проводятся, поясните, пожалуйста, где именно они проводятся и кем?
 Например: в стационаре, приглашенный психолог за счет средств спонсоров ИЛИ амбулаторно, штатный медицинский психолог.
3.18. Есть ли в Вашем регионе преемственность между детским и взрослым стационаром? *
3.19. Если в Вашем регионе есть преемственность между детским и взрослым стационаром, опишите формы работы и взаимодействия.
Пожалуйста, дайте максимально подробный ответ.
3.20. Если исследования на возможность остеопороза проводятся, поясните - какими методами и какие лечебные мероприятия применяются при выявлении остеопороза?
Пожалуйста, дайте максимально подробный ответ.
3.21. Исследуются ли пациенты с МВ на возможность остеопороза?
Clear selection
3.22. Есть ли у Вас в регионе пациентская организация (сообщество родителей, активные родители)? *
3.23. Опишите формы взаимодействия с пациентской организацией (с сообществом родителей)?
Пожалуйста, дайте максимально подробный ответ.
3.24. Есть ли у Вас истории болезни, которые Вы хотите и готовы представить на клинический разбор в рамках Школы муковисцидоза 14 мая? *
В случае положительного ответа, организаторы конференции дополнительно свяжутся с Вами и попросят предоставить историю в электронном виде. Конфиденциальная информация будет сохранена (имя, фамилия пациента и город проживания могут не указываться при клиническом разбое).
3.25. Какие вопросы организации работы, диагностики и лечения Вы бы хотели услышать на следующих семинарах?
Пожалуйста, дайте максимально развернутый ответ.
3.26. Читаете ли Вы научную литературу по муковисцидозу? *
Выберите один или несколько вариантов
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.