Request edit access
KMC 선교사 종합건강검진 신청서
* 감리회 파송 선교사의 건강검진은 격년제(2년에 1회)로 실시합니다.
* 부부 검진의 경우도 각자 작성하여 1부씩 제출해 주시기 바랍니다.
* 아래의 검진센터 중 희망하시는 곳 한곳을 선택하시기 바랍니다.
* 검진 예약일 최종 확정 안내는 선택하신 검진센터에서 합니다.
* 검진일 확정 후 변심으로 인한 취소는 선교국에 개별 통보 바랍니다. (02-399-4335)
————————————————————————————— ——————
* 검진센터별 검진 항목표 그림 파일을 참조해 주시기 바랍니다. 
————————————————————————————— ——————
* KMC 선교사 파송예정자로 할인받아 검진을 진행하고자 하는분은 9)질문에 체크해 주시기바랍니다. 검진비용은 자기 부담입니다.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
선한목자병원 검진 항목
인천기독병원 검진 항목
KMI 검진 항목
KMI 검진 항목
KMI 검진 항목
KIM  검진 항목(추가 검진 수가)
서울베스트의료의원 검진 항목 - 기본형
서울베스트의료의원 검진 항목 - 고급형
안양샘병원 검진 항목
사랑의병원 검진 항목 - 기본형
사랑의병원 검진 항목 - 고급형 (본인부담 7만원)
사랑의병원 검진 항목 - 유전자형 (본인부담 15만원)
사랑의병원 추가검진 항목 (본인부담)
1) 신청자명 / 나라명 (예시 : 홍길동 / 대한민국) *
2) 생년월일 (예시 : 2022-01-01) *
MM
/
DD
/
YYYY
3) 검진 희망일(최종 예약일 안내는 해당 검진센터에서 합니다.) *
MM
/
DD
/
YYYY
4) 검진 희망 병원(검진 혜택) [ 위치 ] * 수면비용 3만원 *
5) 연락처(국내 휴대폰 번호) * 국외에 계신 경우, 인터넷 전화번호 or 카톡ID   *
6) 대장내시경 신청 유무 *
7) 약제 받는 주소지 및 연락처(대장내시경 신청자만 기재)
8) 기타 문의 사항
9) KMC 선교사 파송 예정자로 할인받아 종합 검진을 진행하시려는 분만 체크해 주세요.(검진비용: 자부담)
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms