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文元國小109學年度家長會親師旅遊報名表
1.為辦理旅遊保險資料，請參加人員填妥以下資料，並於3/26(五)下午4:00前將費用交至輔導室淑媛主任(內線分機804)
2.同一戶家庭，請填寫於同一份表單內。
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參加人員1的資料:(姓名、出生年月日、身分證字號、葷或素、聯絡電話) *
參加人員1的自付費用(請勾選) *
參加人員2的資料:(姓名、出生年月日、身分證字號、葷或素、聯絡電話)
參加人員2的自付費用(請勾選)
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參加人員3的資料:(姓名、出生年月日、身分證字號、葷或素、聯絡電話)
參加人員3的自付費用(請勾選)
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參加人數總計 *
參加費用總計 *
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