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一日薬善問診票
チェック項目が多いですが、より早く正確に治すためには必要な内容です。
大変な思いをさせてしまい申し訳ありませんが、分かる範囲でご記入をお願いいたします。
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氏名
ふりがな
身長（例 170cm、数字のみの記入で大丈夫です）
体重（例 58kg、数字のみの記入で大丈夫です）
紹介者名
生年月日（例 昭和59年12月14日）
ご年齢
婚姻状況
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郵便番号
住所
電話番号（携帯電話も可）
ご職業
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事業所名
業種
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【今一番お困りの症状(主訴)について教えてください】
症状名（疾患名・病名）を教えて下さい。
具体的にどういう症状を感じますか？(詳しい部位は記入しなくて大丈夫です。)　
初めて起きたのはいつからですか?
初期から現在までの経過を教えてください。　
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どの様な時や、どの様な体勢で悪化しますか？
どの様な時や、どの様な体勢でマシになりますか？
病院ではどの様な診断を受けましたか？
病院でどの様な治療を受けましたか？
【二番目にお困りの症状(主訴)について】
症状名（疾患名・病名）を教えて下さい。
具体的にどういう症状を感じますか？(詳しい部位は記入しなくて大丈夫です。)　
初めて起きたのはいつからですか?
初期から現在までの経過を教えてください。　
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どの様な時や、どの様な体勢で悪化しますか？
どの様な時や、どの様な体勢でマシになりますか？
病院ではどの様な診断を受けましたか？
病院でどの様な治療を受けましたか？
【三番目にお困りの症状(主訴)について】
症状名（疾患名・病名）を教えて下さい。
具体的にどういう症状を感じますか？(詳しい部位は記入しなくて大丈夫です。)　
初めて起きたのはいつからですか?
初期から現在までの経過を教えてください。　
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どの様な時や、どの様な体勢で悪化しますか？
どの様な時や、どの様な体勢でマシになりますか？
病院ではどの様な診断を受けましたか？
病院でどの様な治療を受けましたか？
いつ頃、どんな病気・ケガにかかりましたか？ 複数あれば箇条書きで入力してください。（例：①2015年頃、ぎっくり腰になりました。②2016年秋頃、肩を痛めました。）
症状がある項目のみチェックや記入をお願いします
１，頭が痛い
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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部位はどの辺りですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
頻度はどのくらいですか？
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どんな時に症状が起きますか？
２，首・肩・背中が　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
部位はどのあたりですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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頻度はどのくらいですか？
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３，関節が痛い
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部位はどの辺りですか？
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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４，手・足が　(当てはまるもの全てにチェックしてください)
場所はどこですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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５，手・足がつる
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場所はどこですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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６，朝に手がこわばる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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７，腰が痛い
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左右差はありますか？
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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８，ぎっくり腰をおこしやすい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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９，よく風邪をひく
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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風邪のどんな症状が起きやすいですか？
１０，くしゃみ・鼻水・鼻がつまる
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どの症状が起きやすいですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１１，咳がでる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１２，たんがでる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１３，のどが　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１４，胸が苦しい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１５，どうきがある
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１６，息がきれる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１７，めまいがする
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回転性とふわふわとどちらが多いですか？
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１８，のぼせる
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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１９，目が　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２０，目の病気がある
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２１，悩み・心配事・不安がある
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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具体的にはどんな事ですか？
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２２，吐き気がする
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２３，胃が　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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どんな時に起きますか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
２４，腹が　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２５，口内炎ができやすい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２６，身体がかゆい・湿疹ができる
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部位ははどの辺りですか？
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２７，どの様なアレルギーがありますか？
  いつからですか？　（例:えび・かに2年ほど前から、小麦粉3ヶ月前から）
２８，むくみやすい
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部位はどの辺りですか？
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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２９，爪が割れやすい
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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３０，耳鳴りがする
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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耳鳴りに左右差はありますか？
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どのような音の耳鳴りですか？
３１，聴力に異常がある
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  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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左右差はありますか？
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３２，冷え性がある 　(当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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３３，疲れやすい　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
  いつからですか？
当てはまらなければ『その他』にご記入ください(例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
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その他の気になる症状
飲食について
食欲
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量
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その他の症状　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)
ストレスでの過食
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甘い物の飲食
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飲食について調子が良くないのはいつからですか？　 (例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
飲食について気になる事があれば記入してください。
【大便について】
何日に何回出ますか？（例:1日に2回、2日に1回）
残便感はありますか？
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形状はどんな形ですか？　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
【その他】旅行など環境変化や精神状態で　  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
【小便について】
一日に何回程度されますか？
残尿感はありますか？
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尿の勢い
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尿の切れ
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【発汗について】
汗の量
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汗をかく箇所（上半身） (当てはまるもの全てにチェックしてください)
汗をかく箇所（下半身）  (当てはまるもの全てにチェックしてください)
排出物について調子が良くないのはいつからですか？　 (例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
排出物について気になる事があれば記入してください。
【睡眠環境】
単位は省略し、数字のみのご記入で結構です。
導入剤や睡眠薬は必要ですか？
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睡眠時間は何時間くらいですか？
就寝時間は何時頃ですか？
起床時間は何時頃ですか？
熟睡感はありますか？
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【寝つきに関して】寝床に入って何分くらいで寝付けますか？
【寝起きに関して】目が覚めて何分後くらいに生活行動ができますか？
その他の症状がある　 (当てはまるもの全てにチェックしてください)  　 
【睡眠状態】
小さな物音でも起きてしまう
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一度目が覚めると眠れない
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一度眠ると朝まで起きれない
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夢をみますか？
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睡眠について調子が良くないのはいつからですか？　 (例:2年ほど前から、3ヶ月前から)
睡眠について気になる事があれば記入してください。
お疲れ様でした。問診内容は以上になります。最後に必ず送信ボタンを押してくださいね。
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