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東北大学病院　総合診療ステップアッププログラム申込みフォーム

総合診療ステップアップPGへ申込み希望の方は下記へご入力をお願いいたします。

申込み内容を確認後、事務局よりメールにてご連絡いたします。
返信の際に次の本人確認書類をデータでご提出いただきますので、ご準備のほどよろしくお願いいたします。（スマホでの撮影データ可）

【１】顔写真
【２】医師免許証　または　学生証


ご不明点がありましたらメールまたはお電話にてお問合せください。
　メール：soushin.stepup25@gmail.com
　電話番号：022-717-7587（平日9:00〜17:00）

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【メールアドレス（確認用）】 *
※携帯メールアドレス不可
（講義のお知らせをお送りする際に受信不可となるため、ご注意ください）
【氏　名】 *
【氏名フリガナ（全角カタカナ）】 *
【生年月日】 *
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【郵便番号】 *
【住　所】 *
【電話番号】 *
【所属先名】 *
【職　種】 *
【職　名】
（医師の方は職名、学生は学年を記載ください）
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【現在医師の方のみ】
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【専攻医の方のみ】
登録中のプログラム名をお知らせください
【資格等】（任意）
【最終学歴】
（例：西暦 2027年3月　東北大学医学部　卒業見込　など）
 *
【希望コース】 *
【プログラム希望理由】
簡単な内容で構いませんのでご入力ください
 *
以上で入力は終了です。お申込みありがとうございました。
※申込みに当たってお知らせいただいた氏名、住所その他の個人情報については、選考手続き及びプログラム受講生の受講管理業務、その他これらに付随する業務のみを行うために本学において使用します。
また、取得した個人情報は適切に管理し、上記目的以外には使用しません。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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