Request edit access
Ekspertyzy powypadkowe fotelików
Szanowni Państwo,

Koszt wykonania ekspertyzy fotelika wynosi 199 zł

Ekspertyzę można opłacić przelewem na poniższe dane:
78105010251000009146257598
ING Bank Śląski SA
E4S Joanna Kurpiewska,
Ryżowa 29, 02-495 Warszawa,
Tytuł: Ekspertyza fotelika

Do przeprowadzenia usługi ekspertyzy potrzebujemy:
- potwierdzenia opłaty za ekspertyzę (WAŻNE!)
- zdjęcia samochodu po wypadku
- zdjęcia fotelika z chwili tuż po wypadku (jeśli Państwo je posiadają) - najlepiej fotelika wewnątrz samochodu

oraz co najmniej jednego z poniższych dokumentów:
- kopii raportu policyjnego
- oświadczenia stron z miejsca zdarzenia
- dokumentu od Towarzystwa Ubezpieczeniowego
- kopii orzeczenia/orzeczeń lekarskich (jeśli którykolwiek z pasażerów odniósł obrażenia lub był hospitalizowany)

Prosimy o przesłanie wyżej wymienionych materiałów e-mailem na adres  ekspertyzy@fotelik.info.pl lub w odpowiedzi na tę wiadomość.

Jeżeli nie jesteście Państwo w stanie dostarczyć któregokolwiek z powyższych zdjęć lub dokumentów, również prosimy o informację.

W razie dodatkowych pytań prosimy o kontakt telefoniczny – 451 517 187

W razie dodatkowych pytań prosimy o kontakt.

Pozdrawiamy serdecznie,
Zespół fotelik.info.pl
Email *
Podaj markę i model fotelika: *
Podaj grupę wagową fotelika: *
Czy jesteś pierwszym właścicielem tego fotelika? *
Podaj datę zakupu fotelika: *
Jeśli nie pamiętasz dokładnej daty zakupu, podaj datę przybliżoną.
MM
/
DD
/
YYYY
Podaj markę, model i rocznik samochodu, w którym zamontowany był fotelik podczas kolizji: *
Podaj markę, model i rocznik drugiego samochodu, który brał udział kolizji: *
Podaj kraj zaistniałej kolizji drogowej: *
 Podaj województwo zaistniałej kolizji drogowej: *
 Podaj miejscowość zaistniałej kolizji drogowej: *
 Podaj ulicę/skrzyżowanie zaistniałej kolizji drogowej: *
Samochód, w którym zamontowany był opiniowany fotelik: *
Wybierz odpowiedź, która najlepiej opisuje zaistniałą kolizję drogową.
Podaj kierunek i rodzaj pierwszego zderzenia: *
Z punktu widzenia Twojego samochodu.
Przybliżona prędkość pojazdu, w którym znajdował się analizowany fotelik: *
Podaj prędkość w km/h.
Przybliżona prędkość drugiego z pojazdów uczestniczących w kolizji: *
Podaj prędkość w km/h, jeśli nie znana wpisz NN.
Na którym miejscu w samochodzie zamontowany był analizowany fotelik? *
Zobacz regułę numeracji na powyższej ilustracji. Numery 31,32,33 oraz mają zastosowanie wyłącznie do samochodów typu van i mini van.
W jaki sposób fotelik zamontowany był w samochodzie? *
W jakim kierunku fotelik zamontowany był w samochodzie? *
Czy w foteliku w trakcie kolizji siedziało dziecko? *
 Podaj wagę dziecka: *
Waga [kg]
 Podaj wzrost dziecka: *
Wzrost [cm]
 Podaj wiek dziecka: *
Wiek [X lat Y miesięcy]
Jak w trakcie kolizji zapięte było dziecko w foteliku? *
Krótko opisz stan zamocowania fotelika po wystąpieniu kolizji. *
Np. był niestabilny, przesunął się do przodu, przesunął się w lewą stronę, pochylił się w prawo, itp.
Czy samochód, w którym zamocowany był fotelik wyposażony jest w poduszki powietrzne? *
Jeśli któraś z posiadanych poduszek powietrznych wystrzeliła, to zaznacz to poniżej:
Czy samochód, w którym zamocowany był fotelik wyposażony jest w napinacze pasów? *
Jeśli samochód posiada napinacze pasów to zaznacz te, które zostały wystrzelone:
Patrz rysunek powyżej,
Czy samochód, w którym był zamontowany analizowany fotelik był w stanie samodzielnie odjechać z miejsca kolizji? *
Czy drzwi najbliższe od miejsca zamontowania fotelika dały się normalnie otwierać i zamykać po zaistnieniu kolizji? *
Czy dziecko odniosło jakiekolwiek obrażenia (lub siniaki i otarcia) na skutek kolizji? *
Jeśli na skutek zderzenia dziecko odniosło jakiekolwiek obrażenia, to krótko scharakteryzuj je poniżej:
Czy ktokolwiek inny z pasażerów pojazdu odniósł jakiekolwiek obrażenia na skutek kolizji? *
Podaj informacje o innych pasażerach pojazdu, miejscach które zajmowali w pojeździe i sposobie ich zabezpieczenia.
Jeśli na skutek zderzenia miały miejsce obrażenia pasażerów pojazdu, to krótko opisz je poniżej.
Czy oględziny wstępne wykazują jakiekolwiek ślady zniszczenia lub nadwyrężenia fotelika? *
Opisz widoczne zniszczenia fotelika, jeśli jakiekolwiek zniszczenia miały miejsce.
Uzupełnij opis zaistniałej kolizji drogowej opisując krótko jej okoliczności i przebieg.
Podaj dane kontaktowe: imię oraz nazwisko *
Podaj telefon kontaktowy *
Podaj adres e-mail: *
Jeśli jesteś zainteresowany otrzymaniem ekspertyzy do celów ubezpieczeniowych to podaj dane osoby ubezpieczonej i samochodu. Imię, nazwisko, ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo, nr rejestracyjny samochodu.
Podaj datę zaistniałej kolizji drogowej
Dane nieobowiązkowe, wpisz tylko jeśli potrzebujesz opinii dla celów ubezpieczeniowych.
MM
/
DD
/
YYYY
Podaj godzinę zaistniałej kolizji drogowej
Dane nieobowiązkowe, wpisz tylko jeśli potrzebujesz opinii dla celów ubezpieczeniowych.
Time
:
Czy w razie potrzeby istnieje możliwość otrzymania:
Zaznacz dokumenty, które są w Twoim posiadaniu i w razie potrzeby możesz je udostępnić.
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of fotelik.info.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms