Request edit access
Заява на членство в Асоціації лікарів-пародонтологів України
Після заповнення форми Вам необхідно оплатити членський річний внесок по реквізитам та відправити на email kmapo14@ua.fm фото- або скан квитанції.

Реквізити для оплати
Отримувач ВГО «Асоціація лікарів-пародонтологів України»
Р/р 26008053105820
Банк отримувач КРУ КБ «Приватбанк»
МФО 321842
Ідентифікаційний код 34532008

В платежі указати:
«Членський внесок згідно з протоколом координаційної ради АЛПУ № 13 від 14.11.2014 Без ПДВ»
Вступний членський внесок 250 грн.
Річний членський внесок 250 грн.

ПІБ (повне) *
Your answer
Місце роботи *
Your answer
Рік закінчення учбового закладу *
Your answer
Фах *
Your answer
Адреса для листування *
Your answer
Робочий телефон *
Your answer
Мобільний телефон *
Your answer
E-mail *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms