Aloha!!! Welcome to Rainbow Homestay!!!（エージェント様用）

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ホームステイに必要な情報を入力して、お手続きへとお進み下さい。

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契約に同意をすることを示すために、以下に氏名を入力してください。Please enter your name below to signify your agreement to the contract.（漢字名（例：留学花子）Name）

登録にあたり希望者との契約書をお読みになりましたか。 *

はい / Yes

Required

基本情報 / Basic Information

【基本情報の登録 / Candidate Information】

漢字名（例：留学花子）

ローマ字名（例：Hanako Ryugaku）

性別 / Gender

男性 / Male

女性 / Female

その他 / Other

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生年月日 / Date of Birth

YYYY

渡航時年齢 / Age of Arrival（渡航時の年齢を記載してくだい：例：21歳, 19歳)

職業 / Occupation

日本の住所 / Home Address

電話番号

電話番号はハワイでも使用できる

できる / YES

できない / NO

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E-mail

お申込み希望プラン / Homestay Plan

【ホームステイのための詳細情報1 / General Information 1】

ご希望のプラン / Homestay Plan

朝・夕飯付 / With meal (Breakfast & Dinner)

食事なし / No Meal

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チェックイン予定日 / Check in

YYYY

チェックアウト予定日 / Check out

YYYY

チェックアウト日以降の ホームステイ延長予定 / Possibility of Home-stay extension

有 / Yes

無 / No

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上記が無の場合 / If No

帰国する / will leave Hawaii

アパート、シェアハウス等自己手配予定 / own arrangement (apartment, share house, etc.)

Other:

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ご希望のお部屋タイプ / Room Type

個人部屋 / Single

2名一室 / Twin

3名一室 / Triple

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宿泊期間 / Stay Nights（記載方法: --日、--週間、--ヶ月、未定、など）

ホノルル行き出発日（予定日） / Arrival date

YYYY

航空便名 / Flight No.

到着予定時刻 / Arrival date （未定の場合は未選択で次の質問へ進んで下さい）*0:00 - 24:00の範囲で記載

Time

ご同行者名 / Travel with (ご同室の方がいる場合) *if you are Applying for Twin or Triple

送迎・往路 / Pick up service

要 / Yes（※料金 $60＋州税 *fee: $60+tax ）

不要 / No

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送迎・復路 / Drop off service

要 / Yes（※料金 $60＋州税 *fee: $60+tax ）

不要 / No

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帰国便のフライト情報※復路送迎希望者のみ Departure Info(*only if drop off service requested) :帰国便の出発日 / date

YYYY

航空便名 / Flight No.

出発予定時刻 / Flight Time （未定の場合は未選択で次の質問へ進んで下さい）*0:00 - 24:00の範囲で記載

Time

確認リスト / Check List

【ホームステイのための詳細情報1 / General Information 2】

英語のレベル / English level

初級 / Beginner

中級 / Intermediate

上級 / Advance

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ハワイ渡航回数 / How many times to Hawaii?

回以上

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健康状態 / Health Condition

良好 / Good

通院中 / Regularly see a doctor (※投薬で問題ない場合を含む) *includes under medication

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通院中の方は理由の記載をお願いします / Explain about your health condition

常用薬の有無 / Medication

無 / No

有 / Yes

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精神的な病の有無 Mental illness

無 / No

有 / Yes (※過去に鬱病治療を受けたことがある場合を含む) *includes had depression in the past

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アレルギーはありますか？ / Allergy

有 / Yes

無 / No

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アレルギーがある場合は記載をして下さい / If yes, what kind of allergy you have

食べられないものはありますか？ / Food you don't like to eat (Non allergy rerated)

タバコは吸いますか？ / Do you smoke?

禁煙 / No (全く吸わない)

たまに吸う / Occasionally

日常的に喫煙 / Regularly

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趣味 / Hobbies

ホームステイ先希望条件 / Host family preference

ペットのいる家庭 / Has Pet

大丈夫 / OK

苦手 / NO

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もし苦手/ NOの場合

犬がだめ（猫は大丈夫）/ No dog (cat ok)

猫がだめ（犬は大丈夫）/ No cat (dog ok)

どちらもだめ / No dog or cat

Other:

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赤ちゃんがいる家庭 / Has Infant

大丈夫 / OK

苦手 / NO

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子供（2-11歳）がいる家庭 / Has child(ren) age 2-11

大丈夫 / OK

苦手 / NO

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子供（12-18歳）がいる家庭 / Has child(ren) age 12-18

大丈夫 / OK

苦手 / NO

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大人だけの家庭 / Family with only adult(s)

大丈夫 / OK

苦手 / NO

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ハワイに来る目的 / Purpose of Stay

留学 / Study

観光・休暇 / Vacation

仕事 / Work

Other:

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学校名 / Name of School

その他希望条件 / Other request if you have

緊急連絡先 / Emergency Contact

※Rainbow Homestay LLC が“緊急時”と判断した際、当該人に連絡の上、申込み本人の必要な個人情報を開示します。

お名前（ローマ字）/ Full Name

お申込みご本人様との関係 / Relationship

父親

母親

Other:

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電話番号種類 #1 / Phone #1 (自宅・携帯・学校・職場）

電話番号種類 #2 / Phone #2 (自宅・携帯・学校・職場）

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