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サンクリニック内科　WEB版　発熱外来専用簡易問診票
こちらは発熱外来専用の印刷できない方のための簡易問診票です。初診の方は来院時に詳細記入をお願い致します。WEB送信と来院予約は別ですので、来院前にはお電話をお願い致します。
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診察希望日 *
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名前（ひらがな入力） *
性別
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現在の症状 *
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上記の症状はいつからですか *
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抗原検査について *
最近１週間の海外行動歴
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周りに新型コロナやインフルエンザなどの感染症にかかっている人はいますか *
新型コロナにかかったことがある方へ
感染回数を教えてください
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新型コロナにかかったことがある方へ
それはいつ頃ですか（複数回、感染歴のある方は直近をお答えください）
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過去の新型コロナウイルス予防接種
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１０月～３月に来院の方のみお答え下さい
インフルエンザ予防接種
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基礎疾患
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服用中の薬 *
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