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サンクリニック内科　WEB版　コロナ専用簡易問診票
こちらは印刷ができない方のための簡易問診票です。詳細は来院時に確認させていただく場合があります。WEB版を利用された方は、診察後にデーター消去致しますので必ず受付にお知らせ下さい
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名前（ひらがな入力） *
性別
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現在の症状 *
Required
上記の症状はいつからですか *
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YYYY
抗原検査について *
最近１週間の行動歴 *
Required
周りに新型コロナやインフルエンザなどの感染症にかかっている人はいますか *
新型コロナにかかったことがある方へ
感染回数を教えてください
 *
コロナにかかったことがある方へ
それはいつ頃ですか（複数回、感染歴のある方は直近をお答えください）
MM
/
DD
/
YYYY
基礎疾患はありますか *
過去の新型コロナウイルス予防接種 *
１０月～１月に来院の方のみお答え下さい
インフルエンザ予防接種
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