その他の症状があれば、ご記入してください

倦怠感がない場合は、「0」にお付けください。

買い物や簡単な家事などの軽い作業のあと、直後は大丈夫で、５時間後～３日後に急激に倦怠感が襲ってくることはありますか？

（例：朝、買い物に行ったら、直後はそれほど悪くないのに、夜または翌日に急にだるくなる。など）

現在治療中の病気はありますか？（あれば、病名や服用されている薬などを教えてください）

過去にかかったことのある病気はありますか？（あれば、病名を教えてください）

アレルギー（薬や食べ物など）はありますか？

女性の方のみお答えください。現在、妊娠中または、妊娠の可能性がありますか？または、授乳中ですか？

よろしければ、来院のきっかけを教えてください。

最後に、ご質問やご要望があればご記入ください。