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HPで見たから
SNSで見たから
家が近い、よく香椎駅を利用するから
院長が「インビザライン専門医」だから
矯正以外の治療もおこなえる「総合歯科」の方が矯正治療中の問題が少なく安心だから
良い治療を適切な値段で受けたいから
ご友人、家族の紹介
100年の実績のある、山口県最大級の歯科グループだから
院長がTVの情報番組でコメンテイターをしているのを見たから
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