Adhesions a Plataforma Atenció Sanitària Universal a Catalunya (individuals)
Declaro mi interés en colaborar con la Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya.
Esta colaboración se concreta en el apoyo a sus objetivos. Este apoyo se puede formalizar facilitando el envío de incidencias para el registro de casos de vulneración del derecho universal a la salud o apoyando las acciones y manifiestos de la Plataforma.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre y apellidos *
Profesión y lugar de trabajo (si se quiere dejar constancia por algún motivo)
Mail de contacto
Todas las informaciones sobre la Plataforma se enviarán, per defecto, a esta dirección de mail
Teléfono de contacto
Rellenar sólo si se considera necesario
Si rellenas los datos de este formulario tu nombre aparecerá en el apartado de "Qui som / Quiénes somos?" del blog de la Plataforma. Por favor, confirma que estás de acuerdo con ello, clicando la opción "Sí" de esta pregunta. *
En caso contrario, clica la opción "No"
Deseas recibir información sobre la Plataforma a través del newsletter que enviamos periódicamente sobre las actividades y novedades de la Plataforma ? *
Gracias por adherirte a la Plataforma / Gràcies per adherir-te a la Plataforma!
Aprovechamos para recordar que es muy importante que entre tod@s hagamos difusión de la Plataforma y de sus iniciativas. Muchas gracias!  
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms