Request edit access
GMF La Cigogne
Félicitations pour votre nouvelle grossesse! 
Vous recevrez une réponse par courriel dans les 5 à 10 jours ouvrables. 
Merci et au plaisir de vous rencontrer!  

*****************************************************************************************************************

Congratulations on your new pregnancy!
You will receive a response by email within 5 to 10 business days.
Thank you and we look forward to meeting you!  


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Quelle est la première journée de vos dernières menstruations? *
MM
/
DD
Votre cycle menstruel -Menstrual Cycle *
Langue parlée / Spoken language *

SI VOUS NE COMPRENEZ PAS LE FRANÇAIS OU L’ANGLAIS, VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT ÊTRE ACCOMPAGNÉ PAR UN INTERPRÈTE EN TOUT TEMPS, CAR LA CLINIQUE N’EN FOURNIT PAS/ IF YOU DON'T UNDERSTAND ENGLISH OR FRENCH, YOU MUST BE ACCOMPANIED BY AN INTERPRETER AT ALL TIMES , AS THE CLINIC DOES NOT PROVIDE ONE.


 *
Numéro de votre carte d'assurance maladie, avec la date d'expiration.
Si vous en avez pas, précisez quel document gouvernemental vous détenez. 
Si vous n'avez aucun document ni carte d'assurance maladie veuillez écrire N/A et nous vous enverrons les frais pour un suivi de grossesse. / Your health insurance card number and the expiration date.
 If you don't have one, please specify which government document you hold. If you do not have any document or health insurance card please write N/A and we will send you the fees for a pregnancy follow-up.
 *
Est-ce votre première grossesse? / Is this your first pregnancy? *
Required
Avez-vous déjà été suivie au GMF La Cigogne? Si oui, avec quel médecin? / Have you ever been followed at GMF La Cigogne? If you did, the doctor's name?                                       *
Nom de famille / Last name *
Prénom / First name *
Date de naissance/ Date of birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse complète ( numéro, appartement , rue, ville et code postal )/ Complet adress ( number, appartment, street, city and postal code) *
Numéro de téléphone - Phone number *
Adresse courriel - Email adress *
Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits par un médecin? Si oui, lequel et quelle dose? / Are you taking any medication prescribed by a doctor? If so, what is the name of the medication and the dose? *
Coordonnées de votre pharmacie - Contact details of your pharmacy
Vous recevrez une réponse dans les 5 à 10 jours ouvrables par courriel de   nouvellegrossesse@gmflacigogne.com . 
**VEUILLEZ  SVP VÉRIFIER AUSSI DANS VOS INDÉSIRABLES/POURRIELS**
You will receive a response by email within 5 to 10 business days from   nouvellegrossesse@gmflacigogne.com .
 ********** PLEASE ALSO CHECK IN YOUR JUNK / SPAM *******
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of La Cigogne GMF.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms