ระบบยื่นคำร้องขอติดตั้ง/ซ่อมแซม ระบบไฟฟ้าแสงสว่างสาธารณะ

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน พร้อมระบุหมายเลขโทรศัพท์เพื่อให้เจ้าหน้าที่ติดต่อได้สะดวก
องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเจริญ อ.ทับปุด จ.พังงา

ชื่อสกุล (ผู้ยื่นคำร้อง) *

หมายเลขประจำตัวประชาชน (กรณีติดตั้งใหม่) *

ผู้ยื่นคำร้องและสถานที่ติดตั้ง/ซ่อมแซม เฉพาะในพื้นที่ ต.โคกเจริญ อ.ทับปุด จ.พังงา เท่านั้น

บ้านเลขที่ *

หมู่ที่ *

หมายเลขโทรศัพท์ *

รายละเอียดระบบไฟฟ้าแสงสว่างสาธารณะ

ขอรับบริการ ขอติดตั้ง หรือ ซ่อมแซม *

ขอติดตั้งไฟฟ้าแสงสว่าง (เลือกรายการนี้ กด"ส่ง" ด้านล่าง เพื่อส่งข้อมูลให้แก่เจ้าหน้าที่)

แจ้งซ่อมแซม (เลือกรายการนี้ โปรดเลือกชำรุดหรือปัญหาที่เกิดขึ้น ตามรายการด้านล่าง)

กรณีเลือกบริการซ่อมแซม โปรดเลือกรายการ

หลอดไฟไม่ติด

หลอดไฟติดตลอดเวลาทั้งกลางวันและกลางคืน

หลอดไฟกระพริบ

สายไฟฟ้าขาด/ชำรุด

ไฟฟ้าลัดวงจร

หลอดไฟสูญหาย

สายไฟสูญหาย

ตัวเลือก 8

Other:

Clear selection

ตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้องครบถ้วน และรอการติดต่อกลับจากเจ้าหน้าที่ หรือโทร 076-410268 เพื่อติดต่อเจ้าหน้าที่โดยตรง

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report