Send
Section 1 of 1
SURVEI KELUARGA 
PROGRAM DESA CANTIK
BLOK IV KETERANGAN KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
NO. KK
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
NAMA SLS
Question Type
Loading image…
RT 001
RT 002
RT 003
RT 004
RT 005
RT 006
RW 006
Rows
1.
RW 006
2.
Add row
Columns
RT 001
RT 002
RT 003
RT 004
RT 005
RT 006
Add column
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
401. a Apakah status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati
Question Type
Loading image…
[1] Milik sendiri
[2] Kontrak/sewa
[3] Bebas sewa
[4] Dinas
[5] Lainnya
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Jika 401.a berkode 1, apa jenis bukti kepemilikan tanah bangunan tempat tinggal ini
Question Type
Loading image…
[1] SHM a.n. Anggota keluarga
[2] SHM bukan a.n. Anggota keluarga
[3] Sertifikat selain SHM (SHGB, SHSRS)
[4] Surat bukti lainnya (Girik, Letter C, dll)
[5] Tidak punya
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
402. Apakah bahan bangunan utama lantai rumah terluas
Question Type
Loading image…
1.
[1] Marmer/granit
2.
[2] Keramik
3.
[3] Parket/Vinil/Karpet
4.
[4] Ubin/tegel/teraso
5.
[5] Kayu/papan
6.
[6] Semen/bata merah
7.
[7] Bambu
8.
[8] Tanah
9.
[9] Lainnya
10.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
403. Apakah bahan bangunan utama dinding rumah terluas
Question Type
Loading image…
1.
[1] Tembok
2.
[2] Plesteran anyaman bambu/kawat
3.
[3] Kayu/papan
4.
[4] Anyaman bambu
5.
[5] Batang kayu
6.
[6] Bambu
7.
[7] Lainnya
8.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
404. Apakah bahan bangunan utama atap rumah terluas
Question Type
Loading image…
1.
[1] Beton
2.
[2] Genteng
3.
[3] Seng
4.
[4] Asbes
5.
[5] Bambu
6.
[6] Kayu/sirap
7.
[7] Jerami/ijuk/daun-daunan/rumbia
8.
[8] Lainnya
9.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
405. a. Apakah sumber utama penerangan keluarga ini
Question Type
Loading image…
[1] Listrik PLN dengan meteran
[2] Listrik PLN tanpa meteran
[3] Listrik Non PLN
[4] Bukan Listrik
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
405. b. Berapa daya terpasangan
Question Type
Loading image…
1.
[1] 450 Watt
2.
[2] 900 Watt
3.
[3] 1.300 Watt atau lebih
4.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
406. Apakah jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak
Question Type
Loading image…
1.
[1] Listrik
2.
[2] LPG 5,5 Kg
3.
[3] LPG 12 Kg
4.
[4] LPG 3 Kg
5.
[5] Minyak tanah
6.
[6] Kayu bakar
7.
[7] Lainnya
8.
[0] Tidak memasak di rumah
9.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
407. Apakah alat angkut sampah dan tempat pembuangan sampah yang ada
Question Type
Loading image…
[1] Tempat sampah kemudian diangkut
[2] Dalam lubang atau dibakar
[3] Sungai/saluran irigasi/danau/laut
[4] Drainase (got/selokan)
[5] Lainnya
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
408. Apakah memiliki fasilitas tempat buang air besar dan siapa saja yang menggunakannya
Question Type
Loading image…
[1] Ada, digunakan hanya ART sendiri
[2] Ada, digunakan bersama ART keluarga tertentu
[3] Ada, di MCK komunal
[4] Ada, di MCK umum/siapapun menggunakan
[5] Ada, ART tidak menggunakan
[6] Tidak ada fasilitas
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
409. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk mandi/cuci/dll
Question Type
Loading image…
1.
[1] Air kemasan bermerk
2.
[2] Air isi ulang
3.
[3] Leding
4.
[4] Sumur bor/pompa
5.
[5] Sumur terlindung
6.
[6] Sumur tak terlindung
7.
[7] Mata air terlindung
8.
[8] Mata air tak terlindungi
9.
[9] Air permukaan (Sungai/danau/waduk/kolam)
10.
[10] Air hujan
11.
[11] Lainnya
12.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
410. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk minum
Question Type
Loading image…
1.
[1] Air kemasan bermerk
2.
[2] Air isi ulang
3.
[3] Leding
4.
[4] Sumur bor/pompa
5.
[5] Sumur terlindung
6.
[6] Sumur tak terlindung
7.
[7] Air permukaan (Sungai/danau/waduk/kolam)
8.
[8] Air hujan
9.
[9] Lainnya
10.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
411. Jika pertanyaan 409/410 menjawab kode [3], apakah menggunakan sumber air dari PDAM
Question Type
Loading image…
[1] Ya, menggunakan PDAM dengan perpipaan meteran
[2] Ya, Menggunakan PDAM tetapi perpipaan tanpa meteran
[3] Tidak menggunakan PDAM
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
412. Rumah berada di bantaran sungai
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
414. Apakah keluarga ini menerima bantuan BLT DD
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
415. Dalam setahun terakhir apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program Keluarga Harapan (PKH)
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
416. Apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program BPNT/Program Sembako yang disalurkan melalui Bank atau PT Pos
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
417. Apakah ada anggota keluarga yang menerima Program Indonesia Pintar (PIP) selama tahun 2024
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
418. Apakah ada anggota keluarga yang menerima bantuan Program Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Link to Sheets
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Insights
Total points distribution
Loading...
Loading responses…
NAMA KEPALA KELUARGA
No responses yet for this question.
NO. KK
Copy chart
No responses yet for this question.
NAMA SLS
Copy chart
No responses yet for this question.
401. a Apakah status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati
Copy chart
No responses yet for this question.
Jika 401.a berkode 1, apa jenis bukti kepemilikan tanah bangunan tempat tinggal ini
Copy chart
No responses yet for this question.
402. Apakah bahan bangunan utama lantai rumah terluas
Copy chart
No responses yet for this question.
403. Apakah bahan bangunan utama dinding rumah terluas
Copy chart
No responses yet for this question.
404. Apakah bahan bangunan utama atap rumah terluas
Copy chart
No responses yet for this question.
405. a. Apakah sumber utama penerangan keluarga ini
Copy chart
No responses yet for this question.
405. b. Berapa daya terpasangan
Copy chart
No responses yet for this question.
406. Apakah jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak
Copy chart
No responses yet for this question.
407. Apakah alat angkut sampah dan tempat pembuangan sampah yang ada
Copy chart
No responses yet for this question.
408. Apakah memiliki fasilitas tempat buang air besar dan siapa saja yang menggunakannya
Copy chart
No responses yet for this question.
409. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk mandi/cuci/dll
Copy chart
No responses yet for this question.
410. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk minum
Copy chart
No responses yet for this question.
411. Jika pertanyaan 409/410 menjawab kode [3], apakah menggunakan sumber air dari PDAM
Copy chart
No responses yet for this question.
412. Rumah berada di bantaran sungai
Copy chart
No responses yet for this question.
414. Apakah keluarga ini menerima bantuan BLT DD
Copy chart
No responses yet for this question.
415. Dalam setahun terakhir apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program Keluarga Harapan (PKH)
Copy chart
No responses yet for this question.
416. Apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program BPNT/Program Sembako yang disalurkan melalui Bank atau PT Pos
Copy chart
No responses yet for this question.
417. Apakah ada anggota keluarga yang menerima Program Indonesia Pintar (PIP) selama tahun 2024
Copy chart
No responses yet for this question.
418. Apakah ada anggota keluarga yang menerima bantuan Program Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Copy chart
No responses yet for this question.
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions
.