Section 1 of 1
SURVEI KELUARGA
PROGRAM DESA CANTIK
BLOK IV KETERANGAN KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
NO. KK
NO. KK
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
NAMA SLS
NAMA SLS
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
RT 001
RT 002
RT 003
RT 004
RT 005
RT 006
RW 006
Rows
1.
RW 006
2.
Add row
Columns
RT 001
RT 002
RT 003
RT 004
RT 005
RT 006
Add column
…
Answer key
(0 points)
Loading...
401. a Apakah status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati
401. a Apakah status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
[1] Milik sendiri
[2] Kontrak/sewa
[3] Bebas sewa
[4] Dinas
[5] Lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Jika 401.a berkode 1, apa jenis bukti kepemilikan tanah bangunan tempat tinggal ini
Jika 401.a berkode 1, apa jenis bukti kepemilikan tanah bangunan tempat tinggal ini
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
[1] SHM a.n. Anggota keluarga
[2] SHM bukan a.n. Anggota keluarga
[3] Sertifikat selain SHM (SHGB, SHSRS)
[4] Surat bukti lainnya (Girik, Letter C, dll)
[5] Tidak punya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
402. Apakah bahan bangunan utama lantai rumah terluas
402. Apakah bahan bangunan utama lantai rumah terluas
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Marmer/granit
2.
[2] Keramik
3.
[3] Parket/Vinil/Karpet
4.
[4] Ubin/tegel/teraso
5.
[5] Kayu/papan
6.
[6] Semen/bata merah
7.
[7] Bambu
8.
[8] Tanah
9.
[9] Lainnya
10.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
403. Apakah bahan bangunan utama dinding rumah terluas
403. Apakah bahan bangunan utama dinding rumah terluas
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Tembok
2.
[2] Plesteran anyaman bambu/kawat
3.
[3] Kayu/papan
4.
[4] Anyaman bambu
5.
[5] Batang kayu
6.
[6] Bambu
7.
[7] Lainnya
8.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
404. Apakah bahan bangunan utama atap rumah terluas
404. Apakah bahan bangunan utama atap rumah terluas
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Beton
2.
[2] Genteng
3.
[3] Seng
4.
[4] Asbes
5.
[5] Bambu
6.
[6] Kayu/sirap
7.
[7] Jerami/ijuk/daun-daunan/rumbia
8.
[8] Lainnya
9.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
405. a. Apakah sumber utama penerangan keluarga ini
405. a. Apakah sumber utama penerangan keluarga ini
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
[1] Listrik PLN dengan meteran
[2] Listrik PLN tanpa meteran
[3] Listrik Non PLN
[4] Bukan Listrik
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
405. b. Berapa daya terpasangan
405. b. Berapa daya terpasangan
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] 450 Watt
2.
[2] 900 Watt
3.
[3] 1.300 Watt atau lebih
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
406. Apakah jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak
406. Apakah jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Listrik
2.
[2] LPG 5,5 Kg
3.
[3] LPG 12 Kg
4.
[4] LPG 3 Kg
5.
[5] Minyak tanah
6.
[6] Kayu bakar
7.
[7] Lainnya
8.
[0] Tidak memasak di rumah
9.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
407. Apakah alat angkut sampah dan tempat pembuangan sampah yang ada
407. Apakah alat angkut sampah dan tempat pembuangan sampah yang ada
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
[1] Tempat sampah kemudian diangkut
[2] Dalam lubang atau dibakar
[3] Sungai/saluran irigasi/danau/laut
[4] Drainase (got/selokan)
[5] Lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
408. Apakah memiliki fasilitas tempat buang air besar dan siapa saja yang menggunakannya
408. Apakah memiliki fasilitas tempat buang air besar dan siapa saja yang menggunakannya
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
[1] Ada, digunakan hanya ART sendiri
[2] Ada, digunakan bersama ART keluarga tertentu
[3] Ada, di MCK komunal
[4] Ada, di MCK umum/siapapun menggunakan
[5] Ada, ART tidak menggunakan
[6] Tidak ada fasilitas
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
409. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk mandi/cuci/dll
409. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk mandi/cuci/dll
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Air kemasan bermerk
2.
[2] Air isi ulang
3.
[3] Leding
4.
[4] Sumur bor/pompa
5.
[5] Sumur terlindung
6.
[6] Sumur tak terlindung
7.
[7] Mata air terlindung
8.
[8] Mata air tak terlindungi
9.
[9] Air permukaan (Sungai/danau/waduk/kolam)
10.
[10] Air hujan
11.
[11] Lainnya
12.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
410. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk minum
410. Apa sumber air utama yang digunakan keluarga untuk minum
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Air kemasan bermerk
2.
[2] Air isi ulang
3.
[3] Leding
4.
[4] Sumur bor/pompa
5.
[5] Sumur terlindung
6.
[6] Sumur tak terlindung
7.
[7] Air permukaan (Sungai/danau/waduk/kolam)
8.
[8] Air hujan
9.
[9] Lainnya
10.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
411. Jika pertanyaan 409/410 menjawab kode [3], apakah menggunakan sumber air dari PDAM
411. Jika pertanyaan 409/410 menjawab kode [3], apakah menggunakan sumber air dari PDAM
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
[1] Ya, menggunakan PDAM dengan perpipaan meteran
[2] Ya, Menggunakan PDAM tetapi perpipaan tanpa meteran
[3] Tidak menggunakan PDAM
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
412. Rumah berada di bantaran sungai
412. Rumah berada di bantaran sungai
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
414. Apakah keluarga ini menerima bantuan BLT DD
414. Apakah keluarga ini menerima bantuan BLT DD
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
415. Dalam setahun terakhir apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program Keluarga Harapan (PKH)
415. Dalam setahun terakhir apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program Keluarga Harapan (PKH)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
416. Apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program BPNT/Program Sembako yang disalurkan melalui Bank atau PT Pos
416. Apakah keluarga ini pernah menjadi penerima Program BPNT/Program Sembako yang disalurkan melalui Bank atau PT Pos
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
417. Apakah ada anggota keluarga yang menerima Program Indonesia Pintar (PIP) selama tahun 2024
417. Apakah ada anggota keluarga yang menerima Program Indonesia Pintar (PIP) selama tahun 2024
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
418. Apakah ada anggota keluarga yang menerima bantuan Program Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
418. Apakah ada anggota keluarga yang menerima bantuan Program Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
New
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Link to Sheets
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions