Request edit access
카리타스상담센터 개인상담 신청서(산학융합캠퍼스)
안녕하세요. 호서대학교 카리타스상담센터입니다. 아래의 내용은 개인상담을 진행하기 위해 필요한 내용이기에 빠짐없이 작성하여 주시길 바랍니다. 감사합니다. 센터운영시간은 월~금(9:00~17:30)입니다
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 개인정보
개인정보 수집·이용 동의 *
개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 상담신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 상담신청은 하실 수 있습니다.
Captionless Image
동의
비동의
(필수) 개인정보 수집·이용 동의
(선택) 개인정보 수집·이용 동의
필수 검사 진행 *
개인상담 진행에 있어, 필수 검사인 MMPI-2, SCT검사 진행에 동의 하시겠습니까?
동의
비동의
(필수) 필수검사 진행 동의
개인상담 신청일
MM
/
DD
/
YYYY
이름 *
성별 *
생년월일 *
캠퍼스 *
학과 *
학년 *
학번 *
휴대폰 번호 *
e-mail *
2. 상담정보
현재 겪고 있는 고민을 간단하게 서술해주세요 *
신청계기 *
Required
상담가능시간
상담이 가능한 시간을 최대한 많이 체크해 주세요
월
화
수
목
금
09:00~10:00
10:00~11:00
11:00~12:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
상담에서 다루고 싶은 주제 *
Required
최근의 관심사항 *
Required
그외 상담받고 싶은 주제가 있다면 써주세요
자살생각(최근 3개월)
Clear selection
자살 의지(삶 전반)
Clear selection
자살 시도(삶 전반)
Clear selection
이전 상담 경험 *
Required
이전에 상담을 받았다면, 상담을 받았던 횟수 및 총 회기를  써주세요
심리검사 경험 *
Required
거주형태 *
통학방법
3. 가족사항
가족 구성원
형제 구성원 성별
본인 형제의 성별을 체크해주세요
남
여
형제1
형제2
형제3
Clear selection
가족구성원 동거여부
본인의 가족구성원 동거여부를 체크해주세요
O
X
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
형제3
기타(동거인 등)
Clear selection
가족구성원 친밀도
1. 매우 친하지 않음/ 2. 친하지 않음/ 3. 보통/ 4. 친함/ 5. 매우 친함
1
2
3
4
5
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
형제3
기타(동거인)
Clear selection
가족 구성원 학력
본인의 가족 구성원 학력을 체크해 주세요
초졸
중졸
고졸
대졸
대학원 졸
기타
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
형제3
기타(동거인 등)
Clear selection
가족 구성원과의 갈등이 있다면 써주세요
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms