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臺中榮總 教學部 青少年醫療體驗營報名表
本報名表單適用於暑假/寒假,希望能讓學員在聽中學、學中做,以增進暸解醫療作業及健康照顧概念與能力;透過學習內容,對未來生涯規劃有所助益或引導確認學習目標,更能了解自己的興趣所在和生涯規畫的方向!
完成報名後,承辦人員會以e.mail回覆報名後相關訊息(包含收費),敬請留意,若對課程或報名有疑問,敬請來電洽詢(04-23592525,分機4332,陳玉雪護理師)
課程簡章
上課(報到)地點-教學大樓1樓
1.參加場次 *
1.1姓名 *
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1.2性別 *
1.3生日(西元年/月/日) *
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1.4身分證號 *
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1.5 學員手機(若有請填寫,以俾利聯繫,填寫範例0910-072525) *
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1.6 家長手機(請務必填寫,以俾利聯繫,填寫範例0910-072525) *
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1.6通訊住址 *
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1.7 飲食習慣(二日皆提供午餐) *
1.8 E-MAIL(本活動主要連繫方式) *
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1.9 學校 *
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1.10 就讀年級 *
2. 工作服尺寸(身高 cm/體重kg) *
XS(150-155 cm/ 42-47 kg)
S(155-160 cm/ 47-52 kg)
M(160-165 cm/ 52-56 kg)
L(165-170 cm/ 57-67 kg)
XL(170-175 cm/ 67-75 kg)
2L(175-180 cm/ 75-80 kg)
3L(180-185 cm/ 80 kg以上)
4L(190cm/90kg以上)
請選擇平常穿著尺寸
3.報名費用 *
3.1備註欄位-本院員工姓名/單位/分機;團體報名/與誰一同報名
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4.登記宿舍(宿舍數量有限,已額滿)
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5.1登記英文證書於活動結束頒發紙本(每位學員皆會有中文證書)
5.2英文名字(依您提供全名/拼寫製做..)
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