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臺中榮總 教學部 青少年智慧醫療體驗營報名表
本報名表單適用於暑假/寒假，希望能讓學員在聽中學、學中做，以增進暸解醫療作業及健康照顧概念與能力；透過學習內容，對未來生涯規劃有所助益或引導確認學習目標，更能了解自己的興趣所在和生涯規畫的方向！
完成報名後，承辦人員會以e.mail回覆報名後相關訊息(包含收費)，敬請留意，若對課程或報名有疑問，敬請來電洽詢(04-23592525,分機4332，陳玉雪護理師)或MAIL: snow0318@vghtc.gov.tw
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* Indicates required question
1.參加場次
*
寒假(114年1月18-19日)
暑假1(113年7月13-14日)已額滿，進入備取
暑假2(113年8月10-11日)已額滿，進入備取
1.1姓名
*
Your answer
1.2性別
*
男生
女生
1.3生日(西元年/月/日)
*
Your answer
1.4身分證號
*
Your answer
1.5 學員手機(若有請填寫，以俾利聯繫，填寫範例0910-072525)
*
Your answer
1.6 家長手機(請務必填寫，以俾利聯繫，填寫範例0910-072525)
*
Your answer
1.6通訊住址
*
Your answer
1.7 飲食習慣(二日皆提供午餐)
*
葷
素
1.8 E-MAIL(本活動主要連繫方式)
*
Your answer
1.9 學校
*
Your answer
1.10 就讀年級
*
國中升高中(僅開放暑期班)
高一
高二
高三
國中生
大學/專科生
其他
2. 工作服尺寸(身高 cm/體重kg)-本場次有制服
XS(150-155 cm/ 42-47 kg)
S(155-160 cm/ 47-52 kg)
M(160-165 cm/ 52-56 kg)
L(165-170 cm/ 57-67 kg)
XL(170-175 cm/ 67-75 kg)
2L(175-180 cm/ 75-80 kg)
3L(180-185 cm/ 80 kg以上)
4L(190cm/90kg以上)
請選擇平常穿著尺寸
XS(150-155 cm/ 42-47 kg)
S(155-160 cm/ 47-52 kg)
M(160-165 cm/ 52-56 kg)
L(165-170 cm/ 57-67 kg)
XL(170-175 cm/ 67-75 kg)
2L(175-180 cm/ 75-80 kg)
3L(180-185 cm/ 80 kg以上)
4L(190cm/90kg以上)
請選擇平常穿著尺寸
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3.報名費用
*
全額-5000元
低收入戶1000元(酌收服裝及其他規費)-每梯次2個名額
3.1備註欄位-團體報名/與誰一同報名( 可分在同一組)
Your answer
4.登記宿舍，本院無提供住宿，若有住宿需求，可考慮東海大學校友會館(訂房專線TEL:04-2359-2134)， 可先 網路參考房型
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5.1登記英文證書於活動結束頒發紙本(每位學員皆會有中文證書)
要，紙本英文證書(3種，費用100元，可課後需要時再申請)，費用於申請時繳交
目前不需要..，需要時再申請
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5.2英文名字(依您提供全名/拼寫製做..)
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6.我有話要跟主辦單位說
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