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PRE SEASON CAMP 2k22
Modulo di iscrizione dal 22 al 26 agosto
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Cognome e nome *
nato a *
paese *
nato il *
Cognome e Nome della madre o del padre o di chi esercita la patria potestà. *
Telefono della persona adulta di riferimento. *
e-mail della persona di riferimento *
Certificato di idoneità sportiva *
DOMANDA DI AMMISSIONE ED ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’ PER MINORI

DICHIARO

1.     che il minore è in possesso di certificato di sana e robusta costituzione e/o di certificato di attività agonistica in corso di validità;

2.     di esonerare e sollevare da ogni responsabilità civile e penale le Società PALLACANESTRO MARTINENGO A.S.D. e ROMANO BASKET, derivante dalla partecipazione di mio figlio/a a Pre season 2k22 Martinengo   e dipendente delle strutture ospitanti per gli eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori (incluso il decesso o l’invalidità permanente) connessi all’espletamento delle attività e all’uso degli impianti e delle attrezzature, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti e a noi pregiudizievoli;

 *

ACCONSENTO

 

PALLACANESTRO MARTINENGO A.S.D., ROMANO BASKET E BASKET A COLORI ad utilizzare in esclusiva tutte le eventuali immagini video e fotografiche che verranno prodotte, allo scopo di divulgare la sopracitata attività sui siti web  www.pallacanestromartinengo.org, www.romanobasket.it  e www.basketacolori.it, sulle pagine Social e canale Youtube delle società in oggetto

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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi e per gli effetti degli art.12 e 23 del D.L.gs n.196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti ci cui all’informativa allegata.

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Per confermare l'iscrizione  versare la quota di partecipazione di 70 € con  bonifico bancario sul conto 

intestato a: 

Pallacanestro Martinengo a.s.d.

Iban: IT70M0851453200000000210030

Causale: Pre Season Camp indicando il cognome e il nome del partecipante.
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