Workshop Cervicale Dystonie Nijmegen 8 april 2024
Ondergetekende wenst deel te nemen aan de Regionale workshop Dystonie op maandag 8 april van
13.30 tot 21.00 in het Experience Center van het Radboudumc te Nijmegen, georganiseerd in
samenwerking met DystoniaNet.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Titel: *
Voorletter(s) *
Voornaam *
Achternaam: *
Geslacht: *
Functie:
E-mailadres: *
BIG-registratienummer  *
Werklocatie: 
Straat + huisnummer werklocatie *
Postcode + plaats werklocatie *
Telefoonnummer: *
Naam (voor facturatie): *
Straat + huisnummer (voor facturatie) *
Postcode + plaats (voor facturatie) *
Dieetwensen  *
Tijdens deze workshop wil ik graag dat de volgende onderwerpen omtrent behandeling bij focale
dystonieën aan bod komen:
Ik wil graag een certificaat (bewijs van deelname) ontvangen *

Wilt u op de hoogte blijven van DystoniaNet NL activiteiten en updates via de nieuwsbrief?

 *

Wilt u na deze workshop als zorgverlener aan de DystoniaNet zorgzoeker worden aangemeld?

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms