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2026年度　ぽっとらっく　参加申し込み書
主催:  神戸大学医学系研究科地域連携室
＜申込締切＞
開催週の月曜日

＜託児について＞
定員８名程度　（未就学優先　小学校２年生まで）
※就学されているお子様は早期にお申し込みされてもご参加できないことがあります。
また、託児の 際ボランティアを1対１でつけられない可能性がありますのでご了承下さい。
託児のお申し込み後、定員により託児が難しい場合開催週の火曜までに担当者からご連絡いたします。

＜お住まいの地域について＞
参加は神戸市内の方が優先となります。予めご容赦ください。
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参加希望日を一つお選びください。 *
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お名前のフリガナ *
発達の気になるお子さんとの続き柄 *
お電話番号（当日に連絡のつくもの） *
備考）講習会のご参加者が他にいらっしゃる場合は、お名前（フリガナ）、お子さんとの続柄を記載ください
お住まいの地域　 *
講師へのご質問がありましたらご記入ください。
参加の方法についてチェックを入れてください。 *
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