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ボランティア応募フォーム
Youth for 3.11 ボランティアプログラムの応募フォームです。
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参加希望プログラム *
参加希望プログラムの日付(活動初日の日付) *
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氏名(姓と名前の間は全角1文字空ける) *
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フリガナ(姓と名前の間は全角1文字空ける) *
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参加のきっかけ *
生年月日 *
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性別 *
学校名(正式名称) *
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学部名 *
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学科 *
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2016年度の学年 *
携帯電話番号(ハイフンなし半角数字) *
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郵便番号 *
例)000-0000
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現住所 *
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緊急連絡先【本人との関係】 *
本人以外 (例)父、祖母、友人 等
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緊急連絡先【電話】(ハイフンなし、半角数字) *
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アレルギー(ある場合はアレルゲンを、ない場合は「なし」と記入) *
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Youth for 3.11のボランティアの参加 *
(参加したことのある方のみ記入)いつ頃、なんのプログラムに参加しましたか
2016年12月にEnに参加した場合→「2016年12月・En」と記入。
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災害ボランティア保険(ある場合はプラン名を、ない場合は「無」を選択) *
災害ボランティア保険に加入した日にち
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何か不明点・ご質問などございましたら、こちらまでご連絡ください。(特にない場合は「なし」と記入。) *
※『イマ.ココプロジェクト』応募者の方は希望する水産カッパのサイズ(S,M,L,XL)、長靴のサイズ(22~29㎝)を記入。研修やリフレクションについての質問も、こちらに記入。
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