Nombre completo y apellidos del quejoso y/o denunciante.
Conoce el nombre del servidor público de quien desea interponer la queja y/o denuncia
Nombre del servidor público en contra de quien desea interponer queja y/o denuncia, o si desconoce señale la descripción física en caso de no conocer el nombre.
Área o dependencia en donde se encuentra adscrito en caso de que sea de su conocimiento,
Se informa al denunciante bajo apercibimiento que debe conducirse con la verdad, haciéndole saber que la legislación penal vigente en el estado de Guanajuato, en su artículo 253 doscientos cincuenta y tres, establece las penas que van desde dos a ocho años de prisión y de veinte a ochenta días multa, para quienes se conduzcan con falsedad ante la autoridad en el ejercicio de sus funciones.
Describa ampliamente con sus propias palabras de la cual se desprendan elementos de modo, tiempo, lugar y circunstancias de los hechos ocurridos de la cual considera para sustenta su Denuncia.
Una vez descrito lo anterior, indique si cuenta con alguna prueba de la cual se desprenda el indicio de la conducta reprochable en contra de personal adscrito al servicio público.
En caso de ser positiva la respuesta de contar con alguna prueba de la cual se desprenda el indicio de la conducta reprochable en contra de personal adscrito al servicio público, se le solicitará al correo que proporcione.
En caso de que existan testigos de los hechos ocurridos favor de proporcionar los nombres completos, domicilio y números telefónicos en su caso.
De conformidad con lo establecido por el artículo 91, párrafo segundo de la Ley de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos del Estado de Guanajuato, se pregunta al declarante lo siguiente:
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