Request edit access
Online psychiatrist appointment with InclusionX
Hi, we are so glad you came to us

𝗧𝗼 𝗯𝗼𝗼𝗸 𝗮𝗻 𝗼𝗻𝗹𝗶𝗻𝗲 (𝗭𝗼𝗼𝗺) 𝗮𝗽𝗽𝗼𝗶𝗻𝘁𝗺𝗲𝗻𝘁 𝘄𝗶𝘁𝗵 𝗼𝘂𝗿 𝗽𝘀𝘆𝗰𝗵𝗶𝗮𝘁𝗿𝗶𝘀𝘁, 𝗳𝗼𝗹𝗹𝗼𝘄 𝘁𝘄𝗼 (𝟮) 𝗲𝗮𝘀𝘆 𝘀𝘁𝗲𝗽𝘀:

1) 🎀 𝘾𝙤𝙣𝙛𝙞𝙧𝙢 𝙮𝙤𝙪𝙧 𝙖𝙥𝙥𝙤𝙞𝙣𝙩𝙢𝙚𝙣𝙩 𝙗𝙮 𝙥𝙖𝙮𝙞𝙣𝙜 𝙩𝙝𝙚 𝙛𝙚𝙚:
👉 Send money (bKash) to 01552374229
• 15-min appointment patient fee: 700 taka
• 30-min appointment patient fee: 1400 taka

2) 🎀 Fill out this short form!

𝗧𝗼 𝗯𝗼𝗼𝗸 𝗮𝗻𝗼𝘁𝗵𝗲𝗿 𝗮𝗽𝗽𝗼𝗶𝗻𝘁𝗺𝗲𝗻𝘁, 𝗿𝗲𝗽𝗲𝗮𝘁 𝘁𝗵𝗲 𝗮𝗯𝗼𝘃𝗲 𝘁𝘄𝗼 (𝟮) 𝘀𝘁𝗲𝗽𝘀

The therapist who will see you is one of the most trusted and well-renowned mental health experts in Bangladesh. He is 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Please complete the payment before submitting the form 🙏
ফর্ম জমা দেওয়ার আগে ফি প্রদান করুন
Name of patient *
নাম
Age of patient *
বয়স
E-mail address *
ই-মেইল
Mobile number *
মোবাইল নাম্বার
What is your location?
Only Thana names like Dhanmondi, Uttara, Mohammadpur, Mirpur, Badda etc. শুধু থানার নাম লিখলেই হবে যেমন ধানমন্ডি, উত্তরা, মোহাম্মদপুর, মিরপুর, বাড্ডা ইত্যাদি
Type of appointment *
একটি নির্বাচন করুন
Required
Please complete the payment before submitting the form 🙏
ফর্ম জমা দেওয়ার আগে অর্থ প্রদান সম্পূর্ণ করুন
What is the last 4 digits of your bKash number *
বিকাশের লাস্ট চার (৪) ডিজিট
We will send you an appointment time and Zoom link after you submit this form
ফর্মটি জমা দেওয়ার পর আমরা আপনাকে অ্যাপয়েন্টমেন্টের সময় এবং Zoom লিঙ্ক প্রদান করব।
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms