特別養護老人ホームの利用をご希望されるにあたり、ご相談フォームにご入力ください。
一部の質問に関しまして、介護保険被保険者証等の準備が必要な箇所が御座いますが、分かる範囲でお答え頂ければ結構です。
内容を送信頂きましたら、担当者より3営業日以内にご連絡させて頂きます（土日祝日除く）。

設問は全部で22問です（その内、必須項目は10問です）。
「＊」は必須項目となります。それ以外の項目は任意ですので、分かる範囲で入力して下さい。
（※但し、任意項目も入居申込時には必要な情報となりますので、事前にご確認下さい）

※常時、医療的な支援が必要となる場合、特別養護老人ホームの入居ができませんので、予めご了承下さい
※入居費用につきましては、居室タイプや要介護度など様々な要件によって異なります
　詳しくは、ご連絡があった際に、お問い合わせ下さい
※3営業日以内に連絡がない場合は、下記へご連絡の上、ご確認下さいます様お願い致します

担当部署；
　社会福祉法人　愛宕福祉会　総務部 
　TEL：025-384-8567
　mail：atago.soumu@atago.or.jp