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福祉有償運送運転者講習・セダン等運転者講習 受講申込フォーム(2019/2/23・24)
移動支援ネットワーク千葉が開催する「福祉有償運送運転者講習」並びに「セダン等運転者講習」の受講申込フォームです。開催日は2019年2月23日~24日の2日間です。
団体名(領収書名義) *
個人で受講の方は「なし」と記入し、下記にご自宅の住所・連絡先をご記入下さい。
Your answer
郵便番号 *
(例)123-4567
Your answer
住所 *
Your answer
TEL *
(例)04-7135-8101
Your answer
FAX
(例)04-7135-8102
Your answer
MAIL *
contact@npo-scc.org」からのメールを受信できるように設定下さい。
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窓口となる担当者 *
個人で受講の方はこちらに氏名をご記入下さい。
Your answer
貴団体の種類について
許可または登録をわかる範囲でお答え下さい。不明な場合は記入不要です。
駐車場の利用台数 *
会場により駐車場は少し離れた場所になる可能性もあります。ご了承下さい。
車種名(福祉車両持込の場合のみ)
運転実技は、各団体所有の福祉車両(車椅子付き)での受講も可能です。希望の場合は車種を記入下さい。福祉車両を持込む場合は、車椅子もご用意下さい。
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以下の内容は受講者本人に必ず確認ください
以下の内容は修了証(=公的な資格認定証)にて使用します。氏名の漢字・生年月日に間違いがないか、よく確認して下さい。修了証発行後に訂正が生じた場合は、再発行料500円がかかります。このフォームより5名まで同時に申込が可能です。
受講者(1)氏名 *
(例)移動 太郎
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ふりがな *
(例)いどう たろう
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生年月日 *
(例)昭和●●年●月●日
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受講者(2)氏名
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ふりがな
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生年月日
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受講者(3)氏名
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ふりがな
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生年月日
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受講者(4)氏名
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ふりがな
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生年月日
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受講者(5)氏名
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ふりがな
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生年月日
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