Request edit access
ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM
HỒ SƠ CÁ NHÂN
BẠN ĐÃ TỪNG KHÁM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM
Clear selection
HỌ VÀ TÊN *
GIỚI TÍNH *
ĐIỆN THOẠI *
QUỐC TỊCH
NĂM SINH *
MM
/
DD
/
YYYY
DÂN TỘC
ĐỊA CHỈ *
THÔNG TIN THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
MÃ SỐ:
ĐĂNG KÝ KHÁM
KHÁM CHUYÊN KHOA *
THỜI GIAN ĐĂNG KÝ *
NGÀY THÁNG NĂM ĐK KHÁM *
MM
/
DD
/
YYYY
Lưu ý: Khi sử dụng thẻ BHYT, người bệnh mang theo Thẻ BHYT, Chứng minh nhân dân (hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh), Giấy chuyển tuyến (đối với thẻ không đăng ký nơi khám bệnh ban đầu tại Bệnh viện) hoặc Giấy hẹn tái khám./.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy