Request edit access
ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM
HỒ SƠ CÁ NHÂN
BẠN ĐÃ TỪNG KHÁM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM
HỌ VÀ TÊN *
Your answer
GIỚI TÍNH *
SỐ ĐIỆN THOẠI *
Your answer
QUỐC TỊCH
Your answer
NGÀY SINH *
MM
/
DD
/
YYYY
DÂN TỘC
Your answer
ĐỊA CHỈ *
Your answer
THÔNG TIN THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
MÃ SỐ:
Your answer
NƠI ĐK KCB BĐ (Nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu):
Your answer
ĐĂNG KÝ KHÁM
KHÁM CHUYÊN KHOA *
THỜI GIAN ĐĂNG KÝ *
NGÀY KHÁM *
MM
/
DD
/
YYYY
HÌNH THỨC KHÁM *
Lưu ý: Khi sử dụng thẻ BHYT, người bệnh mang theo Thẻ BHYT, Chứng minh nhân dân (hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh), Giấy chuyển tuyến (đối với thẻ không đăng ký nơi khám bệnh ban đầu tại Bệnh viện) hoặc Giấy hẹn tái khám./.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service