La Balade du Muguet 2015 / Rondrit van de  “Meillokjes” 2015
Mes choix pour la balade du 10 mai 2014 / Mijn keuze voor de rondrit van 10 mei 2014.

Pour le repas, Il est impératif de cocher le choix afin de pouvoir en informer le restaurateur. / Voor de lunch moet u, en dit voor een goede organisatie, uw keuze maken.

Le paiement doit se faire par virement sur le compte du club: / Betalen enkel op rekening van de club:

BE10 7765 9191 3804

SimcaMatraTalbot club Belgium  vzw - asbl
Populierenstraat 22
1502 Lembeek

---------------------------

!!!!!! Date limite pour les inscriptions le 30 avril au plus tard !!!!! L'inscription ne sera effective qu'après réception du bulletin d'inscription et du paiement.
!!!!!! Uiterste datum van inschrijving is 30 april.  Uw inschrijving is geldig na de ontvangst van uw betaling.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOM et Prénom  /  Naam en Voornaam *
N° de GSM  /  GSM Nr
Adresse  /  Woonplaats *
CP et Ville (pas la rue)  /  Pcd et  stad (geen straatnaam)
Email *
Voiture  /  Auto *
Marque, type et année  /   Merk, type en jaar
Je suis membre du club Simca  /  Ik ben een Simca clublid *
Nombre d'adulte /  Aantal   volwassenen
Nombre d'enfants (maximum 12 ans)  /  Aantal kinderen  (maximum  9 jaar)
Vos choix de repas  /  UW KEUZE  VOOR DE LUNCH
MENU:

- entrée

- Plat avec 2 choix possible à indiquer ci-dessous
  Accompagnement; frites*

- Dessert

- apéritif, boisson, café
===============================================
MENU

- voorgerecht

- keuze uit 2 hoofdschotels(met frietjes)

- dessert

-  aperitief, drank, koffie
PLAT choix 1:  Assiette Trignollaise / Engelse schotel (vlees schotel)
Indiquer le nombre de personne / Noteer hier het aantal personen
PLAT choix 2: Escavèche / Visschotel
Indiquer le nombre de personne / Noteer hier het aantal personen
Je verse le montant de mon inscription sur le compte du club BE10 7765 9191 3804 avec la mention Rallye 10/05 /  Ik  betaal het totaal bedrag van mijn inschrijving op de banrekening van de club   BE10 7765 9191 3804  met vermelding van  RALLY 10/05
Comment calculer votre participation /  Hoe uw deelname te berekenen

Adulte 42 euros  /  Deelname  volwassene =  42 euro’s
Enfant (max 12 ans) 25 euros  /  Deelname  kinderen (tem 12 jaar) = 25 euro’s
Non membre supplément de 5 euros par voiture (frais administratifs, plaque rallye et road book)  /  Voor niet clubleden zal een toeslag van 5 euro (per wagen) worden gevraagd (administratie , rally plaat et road-book).

!!!! seul le paiement vaut inscription et doit être reçu au plus tard le 04 mai 2014 !!!!
!!!! Uw betaling zal uw inschrijving bevestigen. Uiterste datum is 04 mei 2014. !!!!!
TOTAL /  TOTAAL
Indiquez le montant total qui sera versé sur le compte du club  /  Noteer hier het te betalen bedrag
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms